Sozialraumorientierung

Gemäß § 42 Abs. 2 SGB IX gibt es einen sehr umfangreichen Katalog an Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Muss im Falle des Zusammentreffens von Eingliederungshilfe und z. B. einer Verordnung von Arznei- und Verbandsmittel, einer Behandlungspflege in Form von Medikamentengabe, einer Facharztbehandlung, Zahnbehandlung etc. zwingend ein Teilhabe- anstatt eines u. U. ausreichenden Gesamtplans erstellt werden? Falls ja, ist es dann notwendig, dass alle SGB V-Leistungen erhoben und dokumentiert werden?

Der Teilhabeplan ist immer dann zu erstellen, wenn Leistungen mehrerer Rehabilitationsträger oder verschiedener Leistungsgruppen gemäß § 5 SGB IX erforderlich sind (§ 19 SGB IX). Er ist also beispielsweise zu erstellen, wenn in einem Fall Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und Leistungen zur sozialen Teilhabe zu erbringen sind. In einem Fall, in dem der Träger der Eingliederungshilfe lediglich Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbringt, müsste kein Teilhabeplan erstellt werden, sondern der Gesamtplan wäre ausreichend.

Im Teilhabeplan sind nicht alle Leistungen aufzuführen, sondern nur die zur Erreichung der individuellen Teilhabeziele voraussichtlich erforderlichen Leistungen. Die BAR schreibt in ihrer Gemeinsamen Empfehlung Reha-Prozess hierzu:

„Im Teilhabeplan werden die nach dem individuellen Bedarf voraussichtlich erforderlichen Leistungen so zusammengefasst, dass sie nahtlos ineinandergreifen. Dies wird insbesondere dadurch erreicht, dass geeignete Leistungen ausgewählt, in eine zeitliche Reihenfolge gebracht und inhaltlich verknüpft werden. Die Leistungen sind so aufeinander auszurichten, dass das gesamte Verfahren bis zur Erreichung der Ziele der Teilhabeplanung nahtlos, zügig, wirksam und wirtschaftlich abläuft“ (BAR 2019: 53).

Gemäß BAR enthält der Teilhabeplan Angaben zu „Ziel, Art, Umfang und inhaltliche[r] Ausgestaltung der vorgesehenen Leistungen“ (ebd.: 54) sowie zu „voraussichtlichem Beginn und Dauer der vorgesehenen Leistungen sowie dem Ort ihrer Durchführung“ (ebd.).

Träger der Eingliederungshilfe werden in einzelnen Fällen von Betroffenen, die in privaten Krankenkassen versichert sind, mit Forderungen auf bestimmte Leistungen konfrontiert. Diese Leistungen werden zwar nicht von der privaten Krankenkasse gedeckt, jedoch im Regelfall von gesetzlichen Krankenkassen. Dies wirft die Frage auf, ob Betroffene für solche speziellen, von privaten Krankenversicherungen nicht erbrachten Leistungen einen Anspruch beim EGH-Träger geltend machen können.

Sowohl die UN-Behindertenrechtskonvention, als auch Art. 1 Abs. 1 und Art 3 Abs. 1 GG binden lediglich die Hoheitsträger, nicht aber private Versicherungsunternehmen.

Weder in § 192 VVG noch in den Allgemeinen Vertragsbedingungen der privaten Krankenversicherung sind bislang Rehabilitations- bzw. Teilhabeleistungen als zwingend vorgesehen. Das bedeutet, dass zu Versichernde darüber besondere Vereinbarungen mit dem Versicherungsunternehmen abschließen und dies über höhere Beiträge finanzieren müssen. Haben sie das nicht getan, entsteht eine Versicherungslücke. Allerdings gewährt § 264 SGB V sonstigen nicht Versicherten lediglich Krankenbehandlung gegen Kostenerstattung, nicht aber Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe.

Aus dem Auffangprinzip des § 2 SGB XII bzw. § 91 Abs. 1 SGB IX n.F. und dem Allgemeinen Gleichheitssatz aus Art 3 Abs. 1 Satz 2 GG könnte man schließen, dass die Träger der Eingliederungshilfe für die Leistung zuständig werden. Hierfür finden sich auch Hinweise in der Rechtsprechung, beispielhaft BSG vom 2. Februar 2012, B 8 9/10 R.

Die bis zur rechtlichen Klärung durch die Behörde zu entscheidende Auslegungsfrage lautet, ob man als Vergleichsgruppe für die nicht (hinreichend) versicherten Menschen mit Behinderung alle anderen nichtversicherten Personen heranzieht oder diejenigen Menschen mit Behinderung, die gesetzlich krankenversichert sind.

Es wird darauf hingewiesen, dass dieser Beitrag die Rechtsmeinung des Projektteams darstellt.

Erfolgt für eine interdisziplinäre Frühförderstelle der Abschluss einer schriftlichen Vereinbarung nach § 125 SGB IX? Hat eine interdisziplinäre Frühförderstelle einen Anspruch auf Vergütung nach § 125 SGB IX? Kann eine interdisziplinäre Frühförderstelle hinsichtlich der strittigen Punkte in der Leistungs- und/oder Vergütungsvereinbarung die Schiedsstelle nach § 133 SGB IX anrufen?

Die Ausgestaltung der Leistungen zur Frühförderung findet auf Landesebene durch Landesrahmenvereinbarungen zwischen den beteiligten Rehabilitationsträgern und den Verbänden der Leistungserbringer, durch Verwaltungsvereinbarungen und ersatzweise durch Rechtsverordnungen statt (§ 46 Abs. 4-6 SGB IX). Dadurch soll u.a. eine höhere Verbindlichkeit und Sicherheit bei der Erbringung der Komplexleistung Frühförderung für alle Akteure erreicht werden (BT-Drs. 18/9522: 252).

In den Landesrahmenvereinbarungen sind gemäß § 46 Abs. 4 Nr. 4 SGB IX auch die Vereinbarung und Abrechnung der Entgelte für die Komplexleistung Frühförderung zu regeln. Auf Grundlage dieser Landesrahmenvereinbarungen unterscheiden sich die Regelungen zur Erbringung der Komplexleistung von Bundesland zu Bundesland (nähere Informationen zum Umsetzungsstand in den Bundesländern finden Sie hier). Nordrhein-Westfalen hat beispielsweise einen Mustervertrag für die Leistungserbringung veröffentlicht (LVR 2019).

Das Vertragsrecht der Eingliederungshilfe in Teil 2 SGB IX, die schriftlichen Vereinbarungen nach § 125 SGB IX, die Landesrahmenverträge nach § 131 SGB IX sowie die Schiedsstellen nach § 133 SGB IX sind hiervon getrennt zu betrachten. Im Gegensatz zu den Landesrahmenverträgen und Vereinbarungen des Vertragsrechts der Eingliederungshilfe sind bei den Landesrahmenvereinbarungen zur Frühförderung nach § 46 SGB IX auch weitere Reha-Träger, wie insbesondere die gesetzlichen Krankenkassen, beteiligt.