Sozialraumorientierung

Die Gesamtplanung gemäß § 58 SGB XII (altem Recht) sowie § 144 SGB XII (neuem Recht) war und ist Aufgabe des Kostenträgers, u.a. zur Koordinierung, Steuerung und Wirksamkeitskontrolle von Teilhabeleistungen der Eingliederungshilfe. Der Kostenträger hat dabei auch viele Hilfen zu steuern und zu planen, die dem Leistungsbereich "Teilhabe am Arbeitsleben" zuzuordnen sind. Die Praxis hat hierbei gezeigt, dass insbesondere bei Leistungsfällen, in denen Menschen mit Behinderung in einer Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM) beschäftigt sind, die Planungs- und Steuerungsmöglichkeiten begrenzt sind. Auch das neu geschaffene Budget für Arbeit dürfte hieran nur eingeschränkt etwas ändern. Unter "Aufwand-Nutzen-Aspekt" kann eine umfassende Gesamtplanung im Sinne des § 144 SGB XII hier durchaus kritisch gesehen werden. Im Gegenzug enthalten die (zumindest im Land Berlin) regelmäßig zu erstellenden Informationsberichte der WfbM oft eine gute Übersicht über personenbezogene Daten sowie den Hilfe- und Teilhabebedarf.

Halten Sie es in solchen Fällen für vertretbar, wenn der Kostenträger eine "verkürzte" Gesamtplanung vornimmt oder bspw. "festlegt", dass "hier im Einzelfall der Informationsbericht der WfbM die Gesamtplanung im Sinne des § 144 SGB XII darstellt"?

Bei allem Verständnis für die Zeitnöte im teilweise dramatisch unterbesetzten Fallmanagement der Eingliederungshilfe in den Berliner Bezirksämtern: Dass der Informationsbericht der WfbM die Gesamtplanung im Sinne des § 144 SGB XII darstelle bzw. ersetze, dürfte (noch) nicht mit dem Willen des Bundesgesetzgebers in Einklang zu bringen sein.

Sinngemäß kommt eine solche Vorgehensweise frühestens im Jahr 2020/2021 in Betracht, wenn folgende Voraussetzungen vorliegen:

1. Das Berliner Bedarfsermittlungsinstrument liegt vor, das wird irgendwann im Jahr 2019 der Fall sein.
2. Ein vollständiges Gesamtplanverfahren wird durchgeführt. Im Gesamtplan werden die Leistungen der Teilhabe am Arbeitsleben neu festgestellt und umgesetzt.
3. Nach dem im Gesamtplan festgelegten Überprüfungszeitraum und anhand der Wirkungskontrollkriterien wird eine Wirkungskontrolle durchgeführt und ggf. eine Anpassung der Teilhabeleistungen vorgenommen.

Wenn dann der Informationsbericht der WfbM ergibt, dass die gewährten Teilhabeleistungen den Wünschen und Zielen der Betroffenen weiterhin entsprechen, bedarfsdeckend sind und sich keine leistungsrelevanten Bedingungen verändert haben, könnte eine Fortschreibung mittels eines verkürzten Gesamtplanverfahrens erfolgen.

Es bleibt die Frage, ob sich schon vor dem Vorliegen des Berliner Bedarfsermittlungsinstruments aus den bundesgesetzlichen Regelungen der §§ 141ff. SGB XII von Amts wegen Handlungsbedarf für die Fallmanagerinnen und Fallmanager in den Berliner Bezirksämtern bei den Leistungen der Teilhabe am Arbeitsleben ergibt. Es ist mindestens zu gewährleisten, dass Werkstattmitarbeiterinnen und -mitarbeiter sich ihrer Wünsche und Ziele in Bezug auf ihre Teilhabe am Arbeitsleben bewusst werden und (ggf. mit Hilfe der rechtlichen Betreuer) entscheiden können, ob sie einen Antrag auf eine alternative Teilhabeleistungsgewährung stellen wollen.

Die gesetzliche Krankenversicherung erbringt Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie existenzsichernde Leistungen (Krankengeld) und anderere ergänzende Leistungen. Leistungsberechtigt kann nur sein, wer Pflichtmitglied oder freiwilliges Mitglied eines in Deutschland zugelassenen Krankenversicherers ist, §§ 5 bis 10 SGB V. Leistungsbeschränkungen und Leistungsausschlüsse sind in den §§ 52 und 52a SGB V geregelt. Auch bei „Ruhen“ des Leistungsanspruchs unter den Voraussetzungen des § 16 SGB V erhalten Versicherte keine bzw. nur auf notfallmäßge Behandlung beschränkte Leistungen.

Träger der Eingliederungshilfe werden in einzelnen Fällen von Betroffenen, die in privaten Krankenkassen versichert sind, mit Forderungen auf bestimmte Leistungen konfrontiert. Diese Leistungen werden zwar nicht von der privaten Krankenkasse gedeckt, jedoch im Regelfall von gesetzlichen Krankenkassen. Dies wirft die Frage auf, ob Betroffenen für solche speziellen, von privaten Krankenversicherungen nicht erbrachte Leistungen einen Anspruch beim EGH-Träger geltend machen können.

Sowohl die UN-Behindertenrechtskonvention, als auch Art. 1 Abs. 1 und Art. 3 Abs. 1 GG binden lediglich die Hoheitsträger, nicht aber private Versicherungsunternehmen.

Weder in § 192 VVG noch in den Allgemeinen Vertragsbedingungen der privaten Krankenversicherung sind bislang Rehabilitations- bzw. Teilhabeleistungen als zwingend vorgesehen. Das bedeutet, dass zu Versichernde darüber besondere Vereinbarungen mit dem Versicherungsunternehmen abschließen und dies über höhere Beiträge finanzieren müssen. Haben sie das nicht getan, entsteht eine Versicherungslücke. Allerdings gewährt § 264 SGB V sonstigen nicht Versicherten lediglich Krankenbehandlung gegen Kostenerstattung, nicht aber Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe.

Aus dem Auffangprinzip des § 2 SGB XII bzw. § 91 Abs. 1 SGB IX (-neu ab 01.01.2020) und dem Allgemeinen Gleichheitssatz aus Art. 3 Abs. 1 Satz 2 GG könnte man schließen, dass die Träger der Eingliederungshilfe für die Leistung zuständig werden. Hierfür finden sich auch Hinweise in der Rechtsprechung, beispielhaft BSG vom 2. Februar 2012, B 8 9/10 R.

Die bis zur rechtlichen Klärung durch die Behörde zu entscheidende Auslegungsfrage lautet, ob man als Vergleichsgruppe für die nicht (hinreichend) versicherten Menschen mit Behinderung alle anderen nichtversicherten Personen heranzieht oder diejenigen Menschen mit Behinderung, die gesetzlich krankenversichert sind.

Es wird darauf hingewiesen, dass dieser Beitrag die Rechtsmeinung des Projektteams darstellt.