Teilhabeplanverfahren - Auszüge aus dem BTHG und der Gesetzesbegründung

„In § 18 wird der bisher in § 15 normierte Anspruch auf Kostenerstattung bei der Selbstbeschaffung von Leistungen zur Teilhabe durch die Leistungsberechtigten gesetzlich weiterentwickelt. Die Weiterentwicklung des Rechts auf Selbstbeschaffung von Leistungen stärkt die Leistungsberechtigten. Sie sollen aufgrund der Vielfalt von Zuständigkeiten im gegliederten System der Leistungen zur Teilhabe zur Verwirklichung ihrer Ansprüche nicht allein auf das Instrument der Untätigkeitsklage verwiesen werden.

Mit der Neufassung von § 18 wird das nach bisheriger Rechtslage beim Leistungsberechtigten liegende Kostenrisiko für fehlerhafte Selbstbeschaffungen in angemessenem Umfang auf die säumigen Rehabilitationsträger verlagert.

Als Folge der neuen Genehmigungsfiktion gelten für den Vertrauensschutz der Leistungsberechtigten die allgemeinen Maßstäbe für die Rücknahme rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakte. Ausgenommen von der Kostenerstattung sind damit nur Evidenzfälle, die von der sozialgerichtlichen Rechtsprechung bereits zur Konkretisierung der Genehmigungsfiktion nach § 13 Absatz 3a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) herausgearbeitet wurden („Urlaub auf Mallorca“).

Absatz 1 verpflichtet die Rehabilitationsträger, den Leistungsberechtigten eine begründete Mitteilung zu machen, wenn die Bearbeitung des Antrags bis zu Entscheidung länger als zwei Monate andauert. Die Regelung erhöht die Rechtssicherheit der Leistungsberechtigten bei der Selbstbeschaffung von Leistungen, indem die Frist für den Eintritt der Genehmigungsfiktion nach Absatz 3 unter Verzicht auf unbestimmte Zeitangaben geregelt wird. Auf die Setzung einer zusätzlichen Nachfrist durch die Leistungsberechtigten kommt es nicht mehr an. Die Leistungsberechtigten tragen im Streitfall lediglich die Beweispflicht für den Antragseingang beim leistenden Rehabilitationsträger. Begründet der leistende Rehabilitationsträger eine Fristüberschreitung, so kann er sich nach Absatz 2 auf eine Bearbeitungsfrist von zwei Monaten berufen und zusätzlich für sich einen erweiterten Zeitaufwand bei der Beauftragung von Sachverständigen oder bei der Durchführung der Begutachtung in Anspruch nehmen, wenn er dies gegenüber den Leistungsberechtigten in seiner Mitteilung nachweist.

In Absatz 3 wird die Rechtsfolge einer Fristüberschreitung geregelt. Durch den Eintritt der Genehmigungsfiktion gilt die beantragte Leistung als bewilligt. Durch die Genehmigungsfiktion wird keine behördliche Entscheidung ersetzt, sondern eine Rechtsposition sui generis geschaffen, die die Leistungsberechtigten in die Lage versetzt, gegenüber dem leistenden Rehabilitationsträger einen Kostenerstattungsanspruch nach Absatz 4 geltend zu machen.

Insbesondere vermittelt die Genehmigungsfiktion den Leistungsberechtigten keine Rechtsposition gegenüber Dritten, z. B. gegenüber Leistungserbringern oder anderen Rehabilitationsträgern, die nicht leistender Rehabilitationsträger sind.

Der Anspruch auf Ersatz der Aufwendungen nach Absatz 4 richtet sich gegen den nach § 14 leistenden Rehabilitationsträger und ist grundsätzlich unbeschränkt, soweit nicht ein Ausschlusstatbestand nach Absatz 5 eingreift.

Auf die Wirtschaftlichkeit und Rechtmäßigkeit, also insbesondere auf die Erforderlichkeit und Zweckmäßigkeit der selbst beschafften Leistung, kommt es nicht an.

Nach Absatz 5 ist die Einwendung des Rehabilitationsträgers, eine Leistung hätte nicht oder nicht in der selbstbeschafften Art und Weise erbracht werden können, im Grundsatz ausgeschlossen. Gegen die Kostenerstattung kann damit eine fehlende Rechtmäßigkeit oder Erforderlichkeit der Leistung nicht mehr vorgebracht werden, da diese Einwendungen den Sinn und Zweck der Vorschrift leerlaufen lassen würden. Wäre die Erstattung selbstbeschaffter Leistungen von vornherein begrenzt auf die Leistungen, die nach dem jeweiligen Leistungsgesetz hätten erbracht werden dürfen, so wäre das Ergebnis eine faktische Besserstellung des säumigen Rehabilitationsträgers, da er in diesem Fall später erstatten dürfte, als er eigentlich zu leisten verpflichtet gewesen wäre. Die in § 18 geregelte Möglichkeit der Selbstbeschaffung der Leistungen soll jedoch gegenüber den säumigen Rehabilitationsträgern eine wirksame Sanktionswirkung entfalten. Maßgeblich für einen etwaigen Ausschluss der Kostenerstattung ist lediglich der auch nach dem allgemeinen Sozialverfahrensrecht bestehende Verschuldensmaßstab für die Rücknahme rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakte, ohne hierbei den Leistungsberechtigten eine besondere Kenntnispflicht des Rehabilitationsrechts aufzubürden. Im Ergebnis wird hierdurch eine Erstattung offensichtlich rechtswidriger Leistungen, die rechtsmissbräuchlich beschafft wurden, ausgeschlossen.

Absatz 6 greift inhaltlich den Selbstbeschaffungsanspruch nach § 15 Absatz 1 Satz 4 alter Rechtslage auf und wird nur aus Gründen der Rechtsklarheit in seinem Wortlaut an § 13 Absatz 3 Satz 1 SGB V angepasst. Mit dem Anspruch auf Selbstbeschaffung werden die Leistungsberechtigten in den Fällen der Unaufschiebbarkeit oder der unberechtigten Ablehnung einer beantragten Leistung nicht lediglich auf einstweiligen Rechtsschutz verwiesen. Die Erstattungsregelung hat den Zweck, den Berechtigten so zu stellen, wie er bei rechtzeitiger oder rechtmäßiger Gewährung einer gesetzlichen Leistung stehen würde. Durch die Selbstbeschaffung nach Absatz 6 haben die Leistungsberechtigten zwar weitgehende Handlungsmöglichkeiten. Allerdings können sich die Leistungsberechtigten in diesen Fällen nicht in gleicher Weise auf einen privilegierten Vertrauensmaßstab berufen, wie bei bloßer Nichttätigkeit der Leistungsträger nach den Absätzen 1 bis 5. Die Leistungsberechtigten können ihre Selbstbeschaffung dem Rehabilitationsträger deshalb nur entgegenhalten, soweit sie sich damit berechtigterweise innerhalb des Systems der Rehabilitationsleistungen bewegen. Der Erstattungsanspruch umfasst nur solche Kosten, von denen der Leistungsberechtigte bei regulärer Leistungserbringung befreit wäre. Anders als in den Fällen der Absätze 1 bis 5 gilt kein privilegierter Maßstab für den Erstattungsumfang. Auf das Wissen oder Kennenmüssen seitens der Leistungsberechtigten kommt es daher nicht an. Die Erforderlichkeit und die Rechtmäßigkeit der selbst beschafften Leistung begrenzen objektiv den Erstattungsumfang.

Der Anspruch richtet sich nach Absatz 6 Satz 2 gegen den Rehabilitationsträger, der den Bescheid über die Leistung erlassen hat. Dies kann der leistende Rehabilitationsträger sein oder im Falle der getrennten Leistungsbewilligung nach § 15 Absatz 1 oder Absatz 3 auch einer der beteiligten Rehabilitationsträger. Liegt zum Zeitpunkt der Beschaffung noch keine Entscheidung vor, ist der leistende Rehabilitationsträger zur Erstattung verpflichtet, um die Leistungsberechtigten von der Last der Zuständigkeitsklärung zu befreien.

Absatz 7 entspricht der bisherigen Rechtslage, ersetzt jedoch die bislang von der Erstattung selbstbeschaffter

Leistungen ausgenommenen Träger der Sozialhilfe durch die in § 6 Absatz 1 als Rehabilitationsträger neu bestimmten Träger der Eingliederungshilfe. Wie schon nach bisheriger Intention des Gesetzgebers zu § 15 alter Fassung (Bundestagsdrucksache 14/5531, S. 8) und der hierzu ergangenen Rechtsprechung (BSG v. 9.12.2008, B 8/9b SO 10/07 R) gilt der Ausschluss auch zukünftig nicht für die Selbstbeschaffung wegen Unaufschiebbarkeit oder unberechtigter Ablehnung einer Leistung nach Absatz 6.“

(BT-Drs. 18/9522, S. 238 f.)

(1) Soweit Leistungen verschiedener Leistungsgruppen oder mehrerer Rehabilitationsträger erforderlich sind, ist der leistende Rehabilitationsträger dafür verantwortlich, dass er und die nach § 15 beteiligten Rehabilitationsträger im Benehmen miteinander und in Abstimmung mit den Leistungsberechtigten die nach dem individuellen Bedarf voraussichtlich erforderlichen Leistungen hinsichtlich Ziel, Art und Umfang funktionsbezogen feststellen und schriftlich oder elektronisch so zusammenstellen, dass sie nahtlos ineinandergreifen.

(2) Der leistende Rehabilitationsträger erstellt in den Fällen nach Absatz 1 einen Teilhabeplan innerhalb der für die Entscheidung über den Antrag maßgeblichen Frist. Der Teilhabeplan dokumentiert

1. den Tag des Antragseingangs beim leistenden Rehabilitationsträger und das Ergebnis der Zuständigkeitsklärung und Beteiligung nach den §§ 14 und 15,

2. die Feststellungen über den individuellen Rehabilitationsbedarf auf Grundlage der Bedarfsermittlung nach § 13,

3. die zur individuellen Bedarfsermittlung nach § 13 eingesetzten Instrumente,

4. die gutachterliche Stellungnahme der Bundesagentur für Arbeit nach § 54,

5. die Einbeziehung von Diensten und Einrichtungen bei der Leistungserbringung,

6. erreichbare und überprüfbare Teilhabeziele und deren Fortschreibung,

7. die Berücksichtigung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 8, insbesondere im Hinblick auf die Ausführung von Leistungen durch ein Persönliches Budget,

8. die Dokumentation der einvernehmlichen, umfassenden und trägerübergreifenden Feststellung des Rehabilitationsbedarfs in den Fällen nach § 15 Absatz 3 Satz 1,

9. die Ergebnisse der Teilhabeplankonferenz nach § 20,

10. die Erkenntnisse aus den Mitteilungen der nach § 22 einbezogenen anderen öffentlichen Stellen und

11. die besonderen Belange pflegender Angehöriger bei der Erbringung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation.

Wenn Leistungsberechtigte die Erstellung eines Teilhabeplans wünschen und die Voraussetzungen nach Absatz 1 nicht vorliegen, ist Satz 2 entsprechend anzuwenden.

(3) Der Teilhabeplan wird entsprechend dem Verlauf der Rehabilitation angepasst und darauf ausgerichtet, den Leistungsberechtigten unter Berücksichtigung der Besonderheiten des Einzelfalles eine umfassende Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zügig, wirksam, wirtschaftlich und auf Dauer zu ermöglichen. Dabei sichert der leistende Rehabilitationsträger durchgehend das Verfahren. Die Leistungsberechtigten können von dem leistenden Rehabilitationsträger Einsicht in den Teilhabeplan oder die Erteilung von Ablichtungen nach § 25 des Zehnten Buches verlangen.

(4) Die Rehabilitationsträger legen den Teilhabeplan bei der Entscheidung über den Antrag zugrunde. Die Begründung der Entscheidung über die beantragten Leistungen nach § 35 des Zehnten Buches soll erkennen lassen, inwieweit die im Teilhabeplan enthaltenen Feststellungen bei der Entscheidung berücksichtigt wurden.

(5) Ein nach § 15 beteiligter Rehabilitationsträger kann das Verfahren nach den Absätzen 1 bis 3 anstelle des leistenden Rehabilitationsträgers durchführen, wenn die Rehabilitationsträger dies in Abstimmung mit den Leistungsberechtigten vereinbaren. Die Vorschriften über die Leistungsverantwortung der Rehabilitationsträger nach den §§ 14 und 15 bleiben hiervon unberührt.

(6) Setzen unterhaltssichernde Leistungen den Erhalt von anderen Leistungen zur Teilhabe voraus, gelten die Leistungen im Verhältnis zueinander nicht als Leistungen verschiedener Leistungsgruppen im Sinne von Absatz 1.

„Diese Regelung konkretisiert in Gestalt des Teilhabeplans die bislang nur in Grundzügen geregelte Koordinierung der Leistungen. Das Teilhabepanverfahren ist für alle vom SGB IX umfassten leistungsberechtigten Menschen einschlägig und unabhängig von der Art und Schwere der Behinderung. Die vollständigen und nahtlos ineinander greifenden Feststellungen der Rehabilitationsträger eröffnen die für die Praxis relevante Möglichkeit der nach Zuständigkeiten und Leistungsgesetzen getrennten Leistungsbewilligung und Leistungserbringung nach § 15 Absatz 3 Satz 1. Das Teilhabeplanverfahren ist nach den Vorgaben des Absatzes 2 schriftlich zu dokumentieren, im Übrigen jedoch an keine besondere Form gebunden. Die Erstellung ist insbesondere im Umlaufverfahren möglich.

Absatz 1 entspricht weitgehend den bisherigen Vorgaben für die Koordinierung von Leistungen. Zuständig für die Koordinierung und damit für die Erstellung des Teilhabeplans ist der nach § 14 leistende Rehabilitationsträger.

Die Vorschrift legt für alle Rehabilitationsträger einheitlich fest, dass die trägerübergreifende Beurteilung von Teilhabeeinschränkungen funktionsbezogen und damit grundsätzlich nach dem „bio-psycho-sozialen Modell“ zu erfolgen hat. Hierzu existieren in der Praxis verschiedene Verfahren in unterschiedlicher Ausprägung, die in § 13 als „Instrumente“ näher definiert werden. Die Anwendung international anerkannter Klassifikationen für die Darstellung von Teilhabeeinschränkungen erfolgt in der Regel bereits im Rahmen ärztlicher Begutachtung, soweit die Empfehlungen der Rehabilitationsträger oder etwa die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) dies vorsehen.

Nach Absatz 2 sind die für die Entscheidungen der Rehabilitationsträger maßgeblichen Feststellungen zu dokumentieren.

Der Teilhabeplan wird damit zu einem standardisierten Verwaltungsverfahren und regulärer Bestandteil der Aktenführung. Durch die Aufzählung der zu dokumentierenden Elemente des Teilhabeplans wird sichergestellt, dass alle Rehabilitationsträger ihre Dokumentationsanforderungen an den gleichen Maßstäben ausrichten und eine lückenlose Kommunikation zwischen den Rehabilitationsträgern stattfinden kann. Sofern die Pflegekassen nach Absatz 2 Nummer 10 einbezogen werden, sollen auch die Ergebnisse der Begutachtung nach § 18 des Elften Buches, insbesondere die gesonderte Präventions- und Rehabilitationsempfehlung sowie die Empfehlungen zur Hilfsmittel- und zur Heilmittelversorgung dokumentiert werden. Die Dokumentation der Zuständigkeits-klärung ist insbesondere in den Fallkonstellationen hilfreich, in denen Komplexleistungen zu erbringen sind, die die Zuständigkeiten, die Kostenträgerschaft und die Leistungsgesetze mehrerer Rehabilitationsträger betreffen, wie z. B. im Falle der Gewährung von Assistenzleistungen an Eltern mit Behinderungen im Rahmen der Versorgung und Betreuung ihrer Kinder.

Absatz 3 stellt klar, dass der nach § 14 leistende Rehabilitationsträger auch im Rahmen der Fortschreibung des Teilhabeplans eine Koordinierungsverantwortung wahrnimmt. Bedeutsam für die Leistungsberechtigten ist auch das Recht auf Einsicht in den Teilhabeplan nach den allgemeinen Vorschriften. Der Teilhabeplan unterstützt damit sowohl die Rehabilitationsträger bei der trägerübergreifenden Bedarfsermittlung und -feststellung als auch die Leistungsberechtigten im Rahmen der Mitwirkung im Verfahren und ggf. bei einer darüber hinausgehenden Rechtsdurchsetzung.

Der Teilhabeplan ist kein Verwaltungsakt. Er ersetzt nach Absatz 4 nicht die Entscheidung über den Antrag auf Leistungen zur Teilhabe und auch nicht deren Begründung. Stattdessen bereitet der Teilhabeplan die Entscheidungen der Rehabilitationsträger unter Mitwirkung der Leistungsberechtigten vor. Die Entscheidungsbegründung nach § 35 SGB X kann auf den Teilhabeplan durch Übernahme der relevanten Bestandteile Bezug nehmen. Entscheidungen in den Fällen der Trägermehrheit, die ohne ein Teilhabeplanverfahren zustande komme n, sind gleichwohl nach § 39 SGB X wirksam, da kein Fall einer Nichtigkeit nach § 40 SGB X vorliegt. Im Rahmen einer gerichtlichen Überprüfung von Entscheidungen wird eine fehlende oder fehlerhafte Erstellung des Teilhabeplans dahingehend zu würdigen sein, ob die getroffenen Feststellungen zum Bedarf und zu den erforderlichen Leistungen überhaupt verwertbar sind.

Die Federführung für die Durchführung des Teilhabeplanverfahrens kann nach Absatz 5 auch bei einem der beteiligten Rehabilitationsträger liegen, wenn die Leistungsberechtigten dieser Verfahrensweise zustimmen. Hiermit wird insbesondere in allen Fallkonstellationen, in denen die Bedarfsfeststellung lückenlos und im Einvernehmen mit den Leistungsberechtigten stattfindet, die Möglichkeit eröffnet, von der Federführung durch den nach § 14 leistenden Rehabilitationsträger abzusehen und eine den Umständen des Einzelfalls entsprechende Verfahrensleitung zu vereinbaren. In der Praxis wird diese Gestaltungsoption vor allem dann nützlich sein, wenn sich nach § 15 Absatz 3 Satz 2 eine den Zuständigkeiten der Rehabilitationsträger entsprechende und nahtlose Leistungserbringung andeutet.

Nach Absatz 6 lösen unterhaltssichernde Leistungen nicht die Leistungsgruppenmehrheit im Sinne von Absatz 1 aus, wenn sie aufgrund der jeweiligen Leistungsgesetze lediglich akzessorisch zu anderen Leistungen zur Teilhabe gewährt werden. Der Schwerpunkt der Leistungserbringung liegt dann bei der zugrundeliegenden Teilhabeleistung, wie z. B. bei der medizinischen Rehabilitation nach § 20 SGB VI. Erst wenn zusätzlich weitere Leistungen, etwa Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben beantragt werden, liegt eine Mehrheit von Leistungsgruppen vor, die ein Teilhabeplanverfahren nach § 19 erforderlich macht.“

(BT-Drs. 18/9522, S. 239 f.)