BTHG-Kompass 2.5

Welcher genaue Personenkreis wird durch Art. 25a BTHG (zum Personenkreis nach § 99 SGB IX) nicht mehr erfasst und welche Menschen könnten einen Anspruch haben?

Im BTHG wurde die Neuregelung des Zugangs zum leistungsberechtigten Personenkreis durch die unbestimmten Rechtsbegriffe „in einer größeren Anzahl der Lebensbereiche“ und „in einer geringeren Anzahl der Lebensbereiche“ offengelassen. In einem Forschungsvorhaben wurden unterschiedliche Berechnungsvarianten hinsichtlich der Anzahl der Lebensbereiche untersucht, um herauszufinden, ob und bei welcher Anzahl der Lebensbereiche sich keine Veränderungen beim Personenkreis gegenüber der derzeit geltenden Rechtslage ergeben. Aufgrund der unterschiedlichen Berechnungsvarianten lässt sich die Frage, welcher Personenkreis nicht mehr erfasst und welche Menschen einen Anspruch haben könnten, nur mit Bezug auf die jeweilige Berechnungsvariante beantworten.

Die Aktenanalyse des Forschungsvorhabens hat ergeben, dass etwa bei Anwendung des Kriteriums, dass die Ausführung von Aktivitäten in mindestens fünf Lebensbereichen ohne personelle oder technische Unterstützung oder in mindestens drei Lebensbereichen auch mit personeller oder technischer Unterstützung nicht möglich ist, 9,1 Prozent der derzeitigen Leistungsbezieher aus der Leistungsberechtigung herausfallen würden (BT-Drs. 19/4500: 38). Überdurchschnittlich hoch wäre dieser Anteil bei Personen mit Sehbehinderung (10,7 Prozent), mit Suchterkrankung (16,1 Prozent) und ohne genaue Angabe der Behinderungsart (12,7 Prozent) sowie bei Personen mit einem niedrigen Grad der Behinderung (21,6 Prozent) (ebd.).

Eine weitere Berechnung wurde für diejenige Teilgruppe vorgenommen, bei der in maximal drei Lebensbereichen eine Einschätzung nicht möglich war (entspricht rund 71 Prozent aller Akten). Anhand dieser Berechnung würden noch 2,4 Prozent der derzeitigen Leistungsbezieher aus der Leistungsberechtigung herausfallen (ebd.). Ersetzt man die Vorgabe fünf bzw. drei aus neun durch vier bzw. zwei aus neun, würden bei Betrachtung der Teilgruppe mit maximal drei fehlenden Einschätzungen der Beeinträchtigung eines Lebensbereichs 0,9 Prozent der Leistungsbezieher herausfallen (ebd.: 39).

Die Auswertung der ergänzenden Interviews hat ergeben, dass bei derzeitigen Leistungsbeziehern nach dem Kriterium „5 oder 3 aus 9“ eine Restgröße von 31,7 Prozent und nach dem Kriterium „4 oder 2 aus 9“ von 17,9 Prozent der interviewten Personen nicht mehr zum leistungsberechtigten Personenkreis gehören würde. Dies würde u. a. Personen mit seelischer Behinderung und Menschen mit Suchterkrankung in überdurchschnittlichem Maße betreffen (ebd.: 62 ff.).

Zugleich hat die Auswertung der ergänzenden Interviews aber auch zu der wesentlichen Erkenntnis geführt, dass ein erheblicher Teil von Personen, der heute keine Leistungen der Eingliederungshilfe bezieht, zum leistungsberechtigten Personenkreis neu hinzukommen würde (ebd.: 90). So würden 63 Prozent der interviewten Personen, die keine Eingliederungshilfeleistungen beziehen, nach dem Kriterium „5 oder 3 aus 9“ zum leistungsberechtigten Personenkreis neu hinzukommen (79,3 Prozent nach dem Kriterium „4 oder 2 aus 9“). Hiervon wären in überdurchschnittlichem Maße u. a. Menschen mit geistiger Behinderung und Suchtkranke betroffen (ebd.: 62 ff.).

Medizinische Rehabilitation als Leistungsgruppe in der Eingliederungshilfe unterliegt dem Nachrangprinzip des § 2 SGB XII bzw. § 91 SGB IX (ab 01.01.2020). Leistungsvoraussetzungen und Umfang der Leistung werfen gleichwohl immer wieder Fragen auf.

Träger der Eingliederungshilfe werden in einzelnen Fällen von Betroffenen, die in privaten Krankenkassen versichert sind, mit Forderungen auf bestimmte Leistungen konfrontiert. Diese Leistungen werden zwar nicht von der privaten Krankenkasse gedeckt, jedoch im Regelfall von gesetzlichen Krankenkassen. Dies wirft die Frage auf, ob Betroffenen für solche speziellen, von privaten Krankenversicherungen nicht erbrachte Leistungen einen Anspruch beim EGH-Träger geltend machen können.

Sowohl die UN-Behindertenrechtskonvention, als auch Art. 1 Abs. 1 und Art 3 Abs. 1 GG binden lediglich die Hoheitsträger, nicht aber private Versicherungsunternehmen.

Weder in § 192 VVG noch in den Allgemeinen Vertragsbedingungen der privaten Krankenversicherung sind bislang Rehabilitations- bzw. Teilhabeleistungen als zwingend vorgesehen. Das bedeutet, dass zu Versichernde darüber besondere Vereinbarungen mit dem Versicherungsunternehmen abschließen und dies über höhere Beiträge finanzieren müssen. Haben sie das nicht getan, entsteht eine Versicherungslücke. Allerdings gewährt § 264 SGB V sonstigen nicht Versicherten lediglich Krankenbehandlung gegen Kostenerstattung, nicht aber Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe.

Aus dem Auffangprinzip des § 2 SGB XII bzw. § 91 Abs. 1 SGB IX (-neu ab 01.01.2020) und dem Allgemeinen Gleichheitssatz aus Art 3 Abs. 1 Satz 2 GG könnte man schließen, dass die Träger der Eingliederungshilfe für die Leistung zuständig werden. Hierfür finden sich auch Hinweise in der Rechtsprechung, beispielhaft BSG vom 02.02.2012, B 8 9/10 R.

Die bis zur rechtlichen Klärung durch die Behörde zu entscheidende Auslegungsfrage lautet, ob man als Vergleichsgruppe für die nicht (hinreichend) versicherten Menschen mit Behinderung alle anderen nichtversicherten Personen heranzieht oder diejenigen Menschen mit Behinderung, die gesetzlich krankenversichert sind.

Es wird darauf hingewiesen, dass dieser Beitrag die Rechtsmeinung des Projektteams darstellt.