Die „Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft“ werden mit dem BTHG und den §§ 76-84 SGB IX ab dem 1. Januar 2020 zur Leistungsgruppe „Soziale Teilhabe“. Sie wird in acht Teil-Leistungsgruppen aufgegliedert, um den Leistungsumfang zu verdeutlichen.
Die Leistungen zur Sozialen Teilhabe sind eine Leistungsgruppe der Leistungen zur Teilhabe mit dem Ziel der sozialen Rehabilitation. Die bislang bekannte Leistungsgruppe "Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft" wurde zum 1. Januar 2018 in "Leistungen zur Sozialen Teilhabe" umbenannt (§§ 76 ff. SGB IX).
Welche Leistungen kommen im Einzelfall als Leistungen zur Sozialen Teilhabe nach § 76 SGB IX in Betracht, die über den Leistungskatalog der Krankenkasse hinaus gehen?
Wir verstehen diese Frage so, dass es um Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für eine gesetzlich krankenversicherte Person geht, verbunden mit der Frage, ob ein darüber hinaus gehender Bedarf durch Leistungen zur Sozialen Teilhabe nach § 76 SGB IX gedeckt werden kann.
Rechtlicher Hintergrund zur Zuständigkeit der Reha-Träger
Zunächst müssen wir festhalten, dass die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) keinen Leistungskatalog bietet. Das SGB V enthält nur einen Rahmen für die von der GKV umfassten Leistungen: den Anspruch auf eine ausreichende, bedarfsgerechte, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende medizinische Krankenbehandlung.
Gesetzliche Krankenkassen sind nach dem SGB IX Reha-Träger für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen (§ 6 Absatz 1 Ziffer 1 SGB IX). Leistungen zur Sozialen Teilhabe werden nicht erbracht.
Welche Reha-Träger Leistungen zur Sozialen Teilhabe erbringen, ist in § 6 SGB IX aufgeführt. Dazu zählen die gesetzliche Unfallversicherung, die Träger der Rentenversicherung, die Träger der Kriegsopferfürsorge, die Träger der öffentlichen Kinder- und Jugendhilfe sowie die Träger der Eingliederungshilfe.
Wenn geklärt ist, dass kein anderer Reha-Träger für die notwendigen Leistungen zur Sozialen Teilhabe zuständig ist, erbringt der Träger der Eingliederungshilfe gemäß § 113 SGB IX die Leistungen zur Sozialen Teilhabe.
Die Träger der Eingliederungshilfe wiederum erbringen nach dem Nachrangprinzip auch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 109 SGB IX). Diese Leistungen entsprechen den Reha-Leistungen der GKV.
Schnittstelle der Eingliederungshilfe zur Gesetzlichen Krankenversicherung
Wir gehen also davon aus, dass die gesetzlich krankenversicherte Person Leistungen der GKV erhält. Jedoch entstehen am Rande dieser Leistungen Lücken im Alltag der Person, die von den Sach- und Dienstleistungen nach dem SGB V nicht gedeckt werden.
Beispiel 1: Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V und Integrationsbegleitung im Kindergarten
Ein an Diabetes erkranktes Kind benötigt Unterstützung bei Blutzuckermessungen und Injektionen (vgl. SchlHLSG Beschl. v. 25.10.2019 – Aktenzeichen L 9 SO 144/19). Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V dürfte jedenfalls dann vorrangig sein, wenn die erforderliche Diabeteskontrolle nicht unmittelbar nur mit den Besonderheiten des Kindergartenbesuchs (Stoffwechselschwankungen nur aufgrund der besonderen Anforderungen des Kindergartenalltags) verbunden ist. Sind Kontrollen und Hilfestellungen unabhängig vom Kindergartenbesuch medizinisch notwendig, fehlt es an der unmittelbaren Verknüpfung mit dem Einrichtungsbesuch und Assistenzleistungen zur Diabetesregulierung dürften überwiegend der Überwachung und Sicherung des Behandlungserfolgs dienen.
Beispiel 2: Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V und in einer Einrichtung nach § 43a SGB XI
Ein Bewohner in einer Einrichtung nach § 43a SGB XI hat bei besonders hohem Pflegebedarf neben dem Anspruch gegen die Pflegeversicherung und der Eingliederungshilfe einen ergänzenden, d.h. zusätzlichen Anspruch auf häusliche Krankenpflege. Hier definiert der Gesetzgeber den besonders hohen Bedarf durch das Erfordernis einer ständigen Überwachung und Versorgung durch eine qualifizierte Pflegefachkraft, § 37 Abs. 2 Satz 8 SGB V. Anders als in Satz 3 formuliert das Gesetz in Satz 8 nicht „ausnahmsweise“. Es folgt insofern der Rechtsprechung des BSG zum Anspruch in Einrichtungen nach § 43a SGB XI und erweitert den Anspruch auf Behandlungssicherungspflege auf schwerstbehinderte Menschen, die in einer Einrichtung leben, die schon Behandlungspflege zu leisten hat. (Padé in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 37 SGB V (Stand: 15.06.2020), Rn. 71)
Leistungen der Soziale Teilhabe nach § 76 SGB IX sind subsidiär zu Leistungen der medizinischen Rehabilitation.
Ein direkter Vergleich der Leistungen der GKV nach dem SGB V mit den Leistungen des § 76 SGB IX ist aufgrund der unterschiedlichen Zielsetzungen der Leistungen nicht möglich.
Überschneidungen kann es entsprechend der genannten Beispiele geben bei Assistenzleistungen des Eingliederungshilfeträgers nach §§ 76, 113 SGB IX und Leistungen der Behandlungssicherungspflege nach § 37 Absatz 2 SGB V.