BTHG-Kompass 4.0

In unserem Verein sind mehrere pflegebedürftige Behinderte, die ihre Assistenz nach dem Arbeitgebermodell organisiert haben. Diese beziehen sowohl Pflegegeld nach SGB XI (was vollständig auf ihre EGH-Leistung angerechnet wird) als auch gekürztes Pflegegeld nach § 63b, Abs. 5 SGB XII. Der zuständige Eingliederungshilfeträger scheint grundsätzlich nur ein Drittel des SGB XI-Pflegegeldes zu gewähren, obwohl im Gesetzestext ausdrücklich die Formulierung "bis zu ein Drittel" gewählt wurde. Dieses 1/3-Pflegegeld wird also auch Personen gewährt, die eine vierundzwanzigstündige Assistenz benötigen. 
Ist es legitim, Leistungsempfängern mit z.B. zwölfstündiger Assistenz denselben Betrag auszuzahlen? Müssten diese nicht im Rahmen despflichtgemäßen Ermessens 2/3 des für sie geltenden SGB XI-Pflegegeldes gewährt bekommen?

Als Rechtsfolge sieht § 63b Abs. 5 SGB XII eine Ermessensentscheidung des Sozialhilfeträgers über das Ob und die Höhe einer Kürzung vor; das Pflegegeld kann um bis zu zwei Drittel gekürzt werden. Grundsätzlich hat sich der Sozialhilfeträger von dem Ziel leiten zu lassen, Doppelleistungen möglichst weitgehend zu vermeiden. Eine Kürzung des Pflegegeldes nach § 64a SGB XII kommt daher vor allem in Betracht, wenn der Sozialhilfeträger die Kosten einer häuslichen Pflegehilfe übernimmt bzw. die Pflegekasse die Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI gewährt. Wird die Pflege dagegen (auch) von Pflegepersonen aus dem privaten Umfeld der Pflegebedürftigen durchgeführt, ist als wesentliches Ermessenskriterium aber auch die Zwecksetzung des Pflegegeldes nach § 64 SGB XII, nämlich die Erhaltung der Pflegebereitschaft der Pflegeperson, zu beachten. Es kommt daher darauf an, inwieweit die anderen gewährten Leistungen den Zweck des Pflegegeldes, die Pflegebereitschaft anderer Personen aufrechtzuerhalten und anzuregen, überflüssig gemacht haben. Hierbei sind stets die besonderen Umstände des Einzelfalls zu berücksichtigen, die sorgfältig erwogen werden sollten. Je größer der Anteil der von der Pflegeperson übernommenen Pflege am Gesamtpflegebedarf ist, desto geringer hat die Kürzung des Pflegegeldesauszufallen. In jedem Falle muss der pflegebedürftigen Person aber mindestens ein Drittel des Pflegegeldes verbleiben, soweit sie die Pflege (auch in geringem Umfang) teilweise sicherstellt. Daraus, dass sich die Minderung des Pflegegeldes nach § 63b Abs. 5 SGB XII nicht bereits aus dem Gesetz selbst ergibt, sondern es vielmehr im Rahmen des auszuübenden Ermessenseiner konstitutiven Entscheidung des Sozialhilfeträgers bedarf, schlussfolgert das BSG in seiner Entscheidung vom 25.04.2013 (noch für altes Recht), dass innerhalb des Bescheids über die Gewährung von Pflegeleistungen die Kürzung eine eigenständige Verfügung (§ 31 SGB X) darstellt. Anderes kann auch für die aktuelle Regelung nicht gelten, die insoweit keine Änderungen erfahren hat. Dies hat zur Folge, dass die Kürzung gesondert anfechtbar ist, aber auch der Streitgegenstand dahingehend beschränkt werden kann, dass die Kürzung nicht Gegenstand der Klage auf höheres Pflegegeld ist.
(Meßling in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XII, 3. Aufl.,§ 63b SGB XII (Stand: 25.01.2021), Rn. 71)
 

Ist der Kenntnisgrundsatz (§ 18 SGB XII) für den Pflegeanteil der Leistung anwendbar oder gilt für beide das Antragserfordernis des § 108 SGB IX? Hier gibt es gerade bei Verlängerungsanträgen einige Probleme in der Praxis.

Das Antragserfordernis des § 108 Abs. 1 Satz 1 SGB IX bezieht sich nur auf Eingliederungshilfeleistungen. Für Hilfe zur Pflege nach den §§ 61 ff. SGB XII gilt weiterhin der Kenntnisgrundsatz des § 18 Abs. 1 SGB XII.

Bei Verlängerungsanträgen ist zudem zu unterscheiden, ob es sich um reine Verlängerungsanträge oder um modifizierte Folgeanträge handelt. Stellt die leistungsberechtigte Person einen reinen Verlängerungsantrag, so ist dieser grundsätzlich nicht als Teilhabeleistungsantrag i. S. v. § 14 Abs. 1 S. 1 SGB IX zu werten, da die Verlängerung einer bestimmten Maßnahme regelmäßig keinen neuen Antrag voraussetzt, sondern von Amts wegen zu bewilligen ist, wenn das Teilhabeziel noch nicht erreicht wurde. Der Grundsatz der Leistungskontinuität verlangt bei Folgeanträgen, dass der leistende Rehabilitationsträger auch über die weiteren Bedarfe zu entscheiden hat.

Dafür spricht auch, dass die Gesetzesbegründung bei einem einmal durchgeführten Gesamtplanverfahren von einen fehlenden Antragserfordernis für die Fortschreibung und Weiterbewilligung ausgeht (Gutzler in: Hauck/Noftz, SGB, 01/20, § 108 SGB IX, Rn. 12).

Soweit daher in dem Gesamtplanverfahren ein Bedarf für Leistungen der Eingliederungshilfe ermittelt worden ist, ist nach § 108 Abs. 2 SGB IX ein Antrag für diese Leistungen nicht notwendig. Dies gilt nicht nur für das anfängliche Gesamtplanverfahren, sondern auch für das Verfahren zur Überprüfung und Fortschreibung des Gesamtplanes (Gutzler in: Hauck/Noftz, SGB, 01/20, § 108 SGB IX, Rn. 2).

Betraf der Erstantrag hingegen eine konkrete, abgrenzbare, nicht verlängerbare Teilhabeleistung und beantragt der Leistungsberechtigte nach der Erledigung des bewilligenden Verwaltungsaktes eine neue Teilhabeleistung, so ist das Zuständigkeitsklärungsverfahren nach § 14 SGB IX erneut durchzuführen.

§ 14 SGB IX ist auch auf einen Folge- bzw. Verlängerungsantrag anzuwenden, wenn bei der leistungsberechtigten Person zwar weiterhin unveränderter Teilhabebedarf besteht, sie aber seinen Aufenthaltsort so verändert hat, dass spezialgesetzlich eine Änderung der örtlichen Zuständigkeit des Rehabilitationsträgers möglich erscheint.

Muss die Pflegekasse einer Einladung der EGH zur Gesamtplankonferenz dieser folgen?

Die gesetzliche Regelung scheint eindeutig. So heißt es im § 117 Abs. 3 SGB IX:

Bestehen im Einzelfall Anhaltspunkte für eine Pflegebedürftigkeit nach dem Elften Buch, wird die zuständige Pflegekasse mit Zustimmung des Leistungsberechtigten vom Träger der Eingliederungshilfe informiert und muss am Gesamtplanverfahren beratend teilnehmen, soweit dies für den Träger der Eingliederungshilfe zur Feststellung der Leistungen nach den Kapiteln 3 bis 6 erforderlich ist“.