BTHG-Kompass 4.0

Welche Leistungen der Behandlungspflege nach § 43 SGB XI können in Einrichtungen der Eingliederungshilfe erbracht werden?

Maßgeblich sind nach der Richtlinie der GKV-Spitzenverbandes die Vereinbarung nach den §§ 123 ff. SGB IX sowie das Konzept des Leistungserbringers, das Leistungsangebot und die Personalstruktur.

Der Inhalt der Leistung entspricht der nach § 43 Abs. 2 SGB XI. Er umfasst also die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und generell auch für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege (Udsching/Schütze/Rasch, 5. Aufl. 2018, SGB XI § 43a Rn. 11).

Nach der Rechtsprechung des BSG besteht daneben auch ein Anspruch auf med. Behandlungspflege nach § 37 SGB V. Eine Ausnahme besteht nur in Bezug auf einfachste behandlungspflegerische Maßnahmen oder wenn die Einrichtung bereits aufgrund ihres Vertrages mit dem Eingliederungshilfeträger mit entsprechenden sachlichen und personellen Mitteln ausgestattet ist, um die Behandlungspflege zu übernehmen (BSG, Urt. v. 25. 2. 2015, m.w.N.).

Kann das „Zwangspooling“ des § 116 Abs. 2 SGB IX auch für den Pflegeanteil angewendet werden?

Die Regelung des § 116 Abs. 2 SGB IX betrifft nur die im Absatz 2 der Vorschrift aufgeführten Leistungen des § 113 SGB IX. Außerdem müssen mit den Leistungserbringern entsprechende Vereinbarungen bestehen

Pflegegeld als vorrangige Leistung
Bei gleichzeitiger Nutzung von Eingliederungshilfeleistungen (qualifizierter Assistenz) und der Nutzung des Entlastungsbetrages sowie Umwandlungsleistungen über die Pflegeversicherung erwartet die EGH, dass ebenfalls das restliche Pflegegeld zur Aufwendung der genutzten kompensatorischen Assistenzleistungen genutzt werden. Pflegegeld darf nicht als Einkommen gewertet werden und das Pflegegeld selbst vom Berechtigten eingesetzt werden. Trotzdem gibt die Eingliederungshilfe an, dass das Geld vorrangig zu nutzen oder der EGH auszuzahlen ist. Ist das gesetzlich irgendwo geregelt?

§ 91 SGB IX, welcher das Rangverhältnis der Eingliederungshilfe gegenüber anderen Sozialleitungsträger regelt, verweist in Abs. 3 auf den § 13 Absatz 3 SGB XI. Dementsprechend sind Eingliederungshilfeleistungen "im Verhältnis zur Pflegeversicherung nicht nachrangig; die notwendige Hilfe in den Einrichtungen und Räumlichkeiten nach § 71 Abs. 4 ist einschließlich der Pflegeleistungen zu gewähren." Leistungen der Eingliederungshilfe werden folglich neben Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung und der Hilfe zur Pflege erbracht, wenn neben dem Pflegebedarf Teilhabeeinschränkungen bestehen. Leistungen der Eingliederungshilfe sind nicht vor- oder nachrangig. Vielmehr haben die beiden Leistungssysteme unterschiedliche Ziele: „Die Pflege dient vorrangig der Kompensation gesundheitlich bedingter Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, auch wenn dies dem Grunde nach aktivierend und rehabilitativ erfolgen soll. Die Leistung der Eingliederungshilfe sind umfassender; die fördern und fordern die volle und wirksame Teilhabe am Leben in der Gesellschaft.“ (Gesamtkommentar SRB/Kuhn-Zuber SGB XI § 13 Rn4). Insoweit sind die Leistungen der Eingliederungshilfe weitreichender als die Leistungen zur Pflege.
Dies vorausgesetzt, kann der mit der Fragestellung angesprochene Fall einer möglichen wechselseitigen „Verrechnung" von Eingliederungshilfe und Pflege nur bei Zweckgleichheit von pflegerischen Betreuungsleistungen bzw. hauswirtschaftlichen Hilfen/Assistenzleistungen in eigener Häuslichkeit oder im engen häuslichen Bezug auftreten.
Ist dem so, wird die zuständige Pflegekasse mit Zustimmung des Leistungsberechtigten vom Träger der Eingliederungshilfe informiert; die zuständige Pflegekasse muss am Gesamtplanverfahren beratend teilnehmen, da deren Beteiligung für den Träger der Eingliederungshilfe für die Feststellung der Leistungen erforderlich ist  (§ 117 Abs. 3 SGB IX). Dies kann im Rahmen einer Gesamtplankonferenz (§ 119 SGB IX) geschehen.
Das Wunsch– und Wahlrecht der leistungsberechtigten Person bleibt unberührt und ist zu beachten (§ 13 Abs. 4 Satz 2 SGB XI). D. h., die leistungsberechtigte Person kann sich für die Inanspruchnahme von Pflegesachleistungen, für Pflegegeld oder eine Kombination beider Leistungen entscheiden. Ob sie im Rahmen ihrer Mitwirkung verpflichtet werden kann, überhaupt Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch zu nehmen, scheint umstritten[1].
 [1]  Janßen, Christina; Spellbrink, Wolfgang (2019): Sind Leistungsbeziehende der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen zur Beantragung von Pflegeleistungen verpflichtet? In: Sozialrecht aktuell 23 (4), S. 142–147.