BTHG-Kompass 4.1

Ich arbeite bei einem Träger der überwiegend Pflegeeinrichtungen für Senioren betreibt. Das Thema Versorgung jüngerer Pflegebedürftiger steht bei uns momentan stark im Fokus, da in unseren Einrichtungen mittlerweile auch immer mehr jüngere Pflegebedürftige einen Pflegeplatz anfragen. Wir möchten gerne auf den hohen Bedarf reagieren und zunächst in unserer Einrichtung in Worms einen gesonderten Wohnbereich für jüngere Pflegebedürftige unter 65 Jahren etablieren. Die Einrichtung nimmt schon seit einiger Zeit jüngere Pflegebedürftige mit Sondergenehmigung durch die Beratungs- und Prüfbehörde nach dem LWTG auf, allerdings sind die Strukturen vor Ort noch nicht in dem Maße vorhanden, dass den Bedürfnissen jüngerer Pflegebedürftiger adäquat Rechnung getragen werden kann. Unser vorläufiges Konzept sieht vor, den Bewohnern ein, soweit wie möglich selbstständiges Leben zu ermöglichen. Dazu gehört auch die Teilnahme am sozialen Leben außerhalb der Einrichtung und am Arbeitsleben. Der Kriterien-/ Anforderungskatalog der Beratungs- und Prüfbehörde nach dem LWTG in Mainz sieht außerdem bei Aufnahme von Bewohnern die Erstellung eines individuellen Teilhabeplans und das Vorhalten eines/r Heilerziehungspfleger/in vor. Ziel der Versorgung soll demnach nicht nur die körperliche Pflege, sondern auch das Ermöglichen einer individuellen, selbstbestimmten Lebensführung und damit die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sein.

In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage nach der Finanzierung des gesonderten Wohnbereichs. Ein Teil unserer Leistungen gehört nach meiner Ansicht zur Eingliederungshilfe. Die Ansicht der Stadt Worms, das die verantwortlichen Leistungsträger die Pflegekassen sind, teile ich nicht ganz. Ziel sollte es vielmehr sein, die Finanzierung sowohl mit Leistungen aus dem SGB XI als auch mit Leistungen aus dem SGB IX sicherzustellen?

Können Sie mir bei der Frage nach der Finanzierung solcher Einrichtungen/ Wohnbereiche, auch im Hinblick auf die aktuellen Änderungen im Gesetz, weiterhelfen? Gibt es die Möglichkeit, eine Finanzierung in beiden Bereichen für die unterschiedlichen Leistungen zu erhalten?

Ist der individuelle Teilhabeplan in der Einrichtung von den Mitarbeitern gemeinsam mit den Bewohnern zu erstellen?

Die Einordnung der von Ihnen beschriebenen Einrichtung – und damit auch die Finanzierung – richtet sich nach § 71 Absatz 2 und 4 SGB XI. Dort ist definiert, welche Einrichtungen Pflegeeinrichtungen (Abs. 2) und welche sogenannte stationäre Einrichtungen (Abs. 4 Ziff.1) oder Räumlichkeiten (Abs. 4 Ziff. 3) sind, in denen andere Zwecke als die Pflege im Vordergrund stehen. In diesen Einrichtungen und Räumlichkeiten können aber auch Pflegesachleistungen mit erbracht werden, die dann pauschal von der Pflegekasse gegenüber dem Kostenträger der Einrichtung abgegolten werden (§ 43 a SGB XI).

Ob einzelne Wohnbereiche innerhalb einer Einrichtung durch unterschiedliche Träger finanziert werden können, halten wir zumindest für nicht ausgeschlossen. Voraussetzung wäre aber zunächst eine organisatorische Abgrenzung dieser Einheit aus dem Rest der Einrichtung, so das bspw. Sachmittel, Personalkosten etc. separat ausgewiesen werden können. Sodann wäre eine Vereinbarung mit dem Kostenträger (für die Eingliederungshilfe nach § 123 ff. SGB IX) notwendig.

Hilfreich dürfte für die Einordnung/Abgrenzung auch die am 18.12.2019 in Kraft getretenen Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes nach § 71 Abs. 5 Satz 1 SGB XI sein.

Ein Teilhabeplan ist nach § 19 SGB IX vom Rehabilitationsträger zu erstellen. Im Teilhabeplan wird dann unter anderem auch dokumentiert, welche Dienste und Einrichtungen bei der Leistungserbringung einbezogen sind (vgl. § 19 Abs. 2 Ziff. 5 SGB IX). Nach § 20 Abs. 3 Satz 2 SGB IX können auf Wunsch oder mit Zustimmung der Leistungsberechtigten Rehabilitationsdienste, Rehabilitationseinrichtungen und Jobcenter sowie sonstige beteiligte Leistungserbringer an der Teilhabeplankonferenz teilnehmen.

Welche Leistungen der Behandlungspflege nach § 43 SGB XI können in Einrichtungen der Eingliederungshilfe erbracht werden?

Maßgeblich sind nach der Richtlinie der GKV-Spitzenverbandes die Vereinbarung nach den §§ 123 ff. SGB IX sowie das Konzept des Leistungserbringers, das Leistungsangebot und die Personalstruktur.

Der Inhalt der Leistung entspricht der nach § 43 Abs. 2 SGB XI. Er umfasst also die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und generell auch für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege (Udsching/Schütze/Rasch, 5. Aufl. 2018, SGB XI § 43a Rn. 11).

Nach der Rechtsprechung des BSG besteht daneben auch ein Anspruch auf med. Behandlungspflege nach § 37 SGB V. Eine Ausnahme besteht nur in Bezug auf einfachste behandlungspflegerische Maßnahmen oder wenn die Einrichtung bereits aufgrund ihres Vertrages mit dem Eingliederungshilfeträger mit entsprechenden sachlichen und personellen Mitteln ausgestattet ist, um die Behandlungspflege zu übernehmen (BSG, Urt. v. 25. 2. 2015, m.w.N.).

Kann das „Zwangspooling“ des § 116 Abs. 2 SGB IX auch für den Pflegeanteil angewendet werden?

Die Regelung des § 116 Abs. 2 SGB IX betrifft nur die im Absatz 2 der Vorschrift aufgeführten Leistungen des § 113 SGB IX. Außerdem müssen mit den Leistungserbringern entsprechende Vereinbarungen bestehen