BTHG-Kompass 3.8

Muss die Pflegekasse einer Einladung der EGH zur Gesamtplankonferenz dieser folgen?

Die gesetzliche Regelung scheint eindeutig. So heißt es im § 117 Abs. 3 SGB IX:

Bestehen im Einzelfall Anhaltspunkte für eine Pflegebedürftigkeit nach dem Elften Buch, wird die zuständige Pflegekasse mit Zustimmung des Leistungsberechtigten vom Träger der Eingliederungshilfe informiert und muss am Gesamtplanverfahren beratend teilnehmen, soweit dies für den Träger der Eingliederungshilfe zur Feststellung der Leistungen nach den Kapiteln 3 bis 6 erforderlich ist“. 

Stellt der EGH-Träger auch den Pflegebedarf fest, wenn die EGH die Pflege umfasst? Oder ist der Träger der Hilfe zur Pflege trotzdem an der Bedarfsermittlung zu beteiligen?

Der Träger der Eingliederungshilfe ist nach § 13 in Verbindung mit § 118 SGB IX dafür zuständig, den individuellen Bedarf auf Leistungen zur Teilhabe zu ermitteln. Eine Kompetenz zur Ermittlung der erforderlichen pflegerischen Leistungen ergibt sich hieraus nicht.

In der Praxis haben sich in den einzelnen Bundesländern unterschiedliche Lösungen herausgebildet: mitunter erfolgt eine Orientierung an der Feststellung des Pflegegrades des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse[1], in anderen Fällen erfolgt eine Zusammenarbeit mit den Trägern der Sozialhilfe, die für die Leistungen zur Pflege nach SGB XII zuständig sind.

[1] Vergleiche beispielsweise Ministerin für Soziales, Integration und Gleichstellung (30.12.2019): Landesverordnung zum Ersatz eines Landesrahmenvertrages für Mecklenburg-Vorpommern nach § 131 Absatz 1 SGB IX, vom 17.12.2019. In: Gesetz- und Verordnungsblatt für Mecklenburg-Vorpommern (Nr. 26), S. 858–988.

Kann die Eingliederungshilfe verringert werden, wenn die Pflege bestimmte Anteile übernehmen könnte? Jedoch der Klient einen Pflegedienst ablehnt?

Das Verhältnis von Leistungen der Eingliederungshilfe und Leistungen zur Pflege nach SGB XI ist in § 91 Abs. 3 SGB IX in Verbindung mit § 13 des SGB XI geregelt. Danach stehen die Leistungen der Eingliederungshilfe und die Leistung der Pflege nebeneinander; Leistungen der Eingliederungshilfe sind nicht vor- oder nachrangig. Vielmehr haben die beiden Leistungssysteme unterschiedliche Ziele: „Die Pflege dient vorrangig der Kompensation gesundheitlich bedingter Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, auch wenn dies dem Grunde nach aktivierend und rehabilitativ erfolgen soll. Die Leistung der Eingliederungshilfe sind umfassender; die fördern und fordern die volle und wirksame Teilhabe am Leben in der Gesellschaft.“ (Gesamtkommentar SRB/Kuhn-Zuber SGB XI § 13 Rn4). Insoweit sind die Leistungen der Eingliederungshilfe weitreichender als die Leistungen zur Pflege.

Es wird davon ausgegangen, dass Leistungen der Eingliederungshilfe und Leistungen zur Pflege unterscheidbar sind. Der Unterschied ergibt sich jeweils aus der Einheit des Unterschiedes von Maßnahme und Zweck der Maßnahme. D. h., dass gleiche Maßnahmen sowohl Eingliederungshilfe als auch Pflege sein können – je nachdem, welchem Zweck die Maßnahmen dienen.

Dies vorausgesetzt, kann der mit der Fragestellung angesprochene Fall einer möglichen wechselseitigen „Verrechnung" von Eingliederungshilfe und Pflege nur bei Zweckgleichheit von pflegerischen Betreuungsleistungen bzw. hauswirtschaftlichen Hilfen/Assistenzleistungen in eigener Häuslichkeit oder im engen häuslichen Bezug auftreten.

Ist dem so, wird die zuständige Pflegekasse mit Zustimmung des Leistungsberechtigten vom Träger der Eingliederungshilfe informiert; die zuständige Pflegekasse muss am Gesamtplanverfahren beratend teilnehmen, da deren Beteiligung für den Träger der Eingliederungshilfe für die Feststellung der Leistungen erforderlich ist  (§ 117 Abs. 3 SGB IX). Dies kann im Rahmen einer Gesamtplankonferenz (§ 119 SGB IX) geschehen.

Die Wunsch– und Wahlrechte der leistungsberechtigten Person bleiben unberührt und sind zu beachten (§ 13 Abs. 4 Satz 2 SGB XI). D. h., die leistungsberechtigte Person kann sich für die Inanspruchnahme von Pflegesachleistungen, für Pflegegeld oder eine Kombination beider Leistungen entscheiden. Ob sie im Rahmen ihrer Mitwirkung verpflichtet werden kann, überhaupt Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch zu nehmen, scheint umstritten[1].

 [1]  Janßen, Christina; Spellbrink, Wolfgang (2019): Sind Leistungsbeziehende der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen zur Beantragung von Pflegeleistungen verpflichtet? In: Sozialrecht aktuell 23 (4), S. 142–147.