Leistungen zur Sozialen Teilhabe die über den Leistungskatalog der GKV hinaus gehen

BTHG-Kompass

Allgemeine Fragen

Die Leistungen zur Sozialen Teilhabe sind eine Leistungsgruppe der Leistungen zur Teilhabe mit dem Ziel der sozialen Rehabilitation. Die bislang bekannte Leistungsgruppe "Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft" wurde zum 1. Januar 2018 in "Leistungen zur Sozialen Teilhabe" umbenannt (§§ 76 ff. SGB IX).

Leistungen zur Sozialen Teilhabe die über den Leistungskatalog der GKV hinaus gehen

Welche Leistungen kommen im Einzelfall als Leistungen zur Sozialen Teilhabe nach § 76 SGB IX in Betracht, die über den Leistungskatalog der Krankenkasse hinaus gehen?

Der § 76 SGB IX hält einen offenen Leistungskatalog für die Leistungen der Sozialen Teilhabe bereit

Leistungen zur Sozialen Teilhabe nach § 76 SGB IX sind Leistungen zur Stärkung einer individuellen und den persönlichen Wünschen entsprechende Lebensplanung und –gestaltung für Menschen mit Behinderungen i.S.d. UN-BRK (vgl. BT-Drs. 18/9522: 260). Dies gilt im eigenen Wohnraum als auch im Sozialraum.

§ 76 Absatz 2 SGB IX enthält einen offenen Leistungskatalog, der bereits auf das Bundessozialhilfegesetz BSHG und § 55 SGB IX a.F. zurückgeht. Dies bedeutet, dass neben den beispielhaft in § 76 Absatz 2 SGB IX genannten und in den §§ 77-84 SGB IX näher beschriebenen Teilhabeleistungen, grundsätzlich weitere in Betracht kommen.

Dabei dient zur Abgrenzung von anderen Leistungsbereichen zunächst die mit der Leistung verfolgte Zielsetzung der konkreten Hilfe.

Steht vornehmlich oder ausschließlich die Eingliederung des Menschen mit Behinderung in die Gesellschaft im Vordergrund, ist Eingliederungshilfe nach dem SGB IX zu gewähren (vgl. Neumann/Pahlen/Majerski-Pahlen, 12. Aufl. 2010 zu SGB IX § 55 alte Fassung, Rn. 12).

Sodann richtet sich die Abgrenzung nach § 2 SGB V. Nach § 2 Absatz 2 Satz 1 SGB V erhalten Versicherte die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung als Sach- und Dienstleistungen, soweit das SGB V und das SGB IX nichts Abweichendes vorsehen. Das Verhältnis der Teilhabeleistungen des SGB V zu den Leistungen des SGB IX ergibt sich sodann aus § 11 Absatz 2 Satz 3 SGB V sowie dem damit korrespondierenden § 7 SGB IX.

Danach werden die Reha-Leistungen des § 11 Absatz 2 S. 1 SGB V unter Beachtung des SGB IX erbracht, soweit im SGB V nichts anderes bestimmt ist. Es besteht somit ein Regel-Ausnahme-Verhältnis.

Gemeint ist damit, dass sich die Ausführung der Leistungen des § 11 Absatz 2 S. 1 SGB V nach dem SGB IX richtet, wenn das SGB V nichts Abweichendes bestimmt. Die Regelungen des SGB IX gelten danach (vgl. § 7 Abs. 1 S. 1 SGB IX) im Grundsatz unmittelbar auch für die Reha-Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), sofern nicht Sonderregelungen des SGB V vorgehen.

Die Zuständigkeit und die Leistungsvoraussetzungen richten sich dagegen nur nach dem SGB V (vgl. KassKomm/Roters, 107. EL Dezember 2019, SGB V § 11 Rn. 20). So kann beispielsweise eine nicht in der GKV versicherte Person keine Reha-Leistungen nach dem SGB V erhalten.

Schließlich gehen gem. § 7 Abs. 2 SGB IX die Kapitel 2-4 SGB IX, also die allgemeinen Prüfungs-, Ermittlungs-, und Koordinierungsregelungen des SGB IX, wiederum den SGB V vor, wobei hiervon mit Ausnahme der Regelungen in Kapitel 4 durch Landesrecht abgewichen werden kann.

Insgesamt stellt sich das Verhältnis zwischen Teilhabeleistungen nach dem SGB IX und nach dem SGB V so dar, dass das SGB IX mit § 76 einen weiteren, da offenen Leistungskatalog für die Soziale Teilhabe bereithält, wobei bei der Abgrenzung stets das Leistungsziel und bei Leistungserbringung durch die GKV als Reha-Träger sowohl die allgemeinen Regelungen des SGB IX als auch die besonderen Zuständigkeits- und Leistungsvoraussetzungen des SGB V beachtet werden müssen.