BTHG-Kompass 2.9

Häufig scheitern EGH-Maßnahmen an der Vorlage von den geforderten Unterlagen, wie Kontoauszügen etc. Wer sorgt dann dafür? Bei uns bekommen die Antragsteller eine Liste mit, welche Unterlagen für die Antragsbearbeitung vorzulegen sind. Erst wenn die Unterlagen komplett sind, wird der Antrag bearbeitet. Viele Antragsteller können die Unterlagen nicht beibringen, so dass die Hilfe wegen mangelnder Mitwirkung ablehnt wird. Oder es gibt den Verweis, dass der Betreuer diese Unterlagen beibringen muss. Jedenfalls kümmert sich kein EGH Mitarbeiter darum, z.B. gemeinsam mit dem Antragsteller die Unterlagen zu Hause zu suchen.

Der Rehabilitationsträger ist nach § 20 SGB X verpflichtet den Sachverhalt von Amts wegen aufzuklären. Dem gegenüber stehen die Mitwirkungspflichten der antragstellenden Person nach §§ 60 ff. SGB I. Wieweit die Mitwirkungspflichten gehen, richtet sich nach § 65 Absatz 2 SGB I. Wenn also eine Mitwirkungspflicht etwa aufgrund einer Behinderung der antragstellenden Person nur eingeschränkt besteht, kann die Amtsermittlungspflicht der Behörde sich erhöhen. In § 106 Absatz 3 Ziffer 4 SGB IX hat der Gesetzgeber konkretisierend geregelt, dass der Eingliederungshilfeträger den Leistungsberechtigten bei der Erfüllung dessen Mitwirkungspflichten (§§ 60 ff. SGB I) unterstützen muss. Bei der Aufzählung der Beratungs- und Unterstützungspflichten handelt es sich um offene Beispielskataloge. Die Pflichten des rechtlichen Betreuers als gesetzlicher Vertreter der antragstellenden Person dagegen richten sich nach § 1901 BGB.

Der übliche Ablauf in der Praxis der Antragsbearbeitung ist in der Fragestellung auch zutreffend beschrieben, erfüllt die gesetzlichen Vorgaben aber nur eingeschränkt.

Das Gesetz schreibt vor, dass nicht alle Antragsteller über einen Kamm geschert werden dürfen. Bei dem einen mag es genügen, wenn er eine Information dazu bekommt, was zur Bearbeitung des Antrages alles vorgelegt werden muss. Bei dem anderen reicht das nicht. Das darf aber nicht dazu führen, dass die Antragsbearbeitung nicht voranschreitet oder der Antrag sogar abgelehnt wird. Damit es in diesen Fällen nicht zu einer Ablehnung des Antrags wegen fehlender Mitwirkung kommt, sieht der Gesetzgeber eine Beratung (§ 106 Abs. 2 SGB IX) „nach Bedarf“ und eine Unterstützung (§ 106 Abs. 3 SGB IX) „nach Erforderlichkeit“ vor. Insbesondere bei der erforderlichen Unterstützung ist es empfehlenswert, dass der Eingliederungshilfeträger sich der Expertise und Möglichkeiten vorhandener Unterstützungsangebote bedient (§ 106 Abs. 4 SGB IX).

Das Antrags- und Bewilligungsverfahren für Teilhabeleistungen besteht im Prinzip aus zwei parallel verlaufenden Teil-Verwaltungsverfahren. Bei vielen Eingliederungshilfeträgern werden diese parallel verlaufenden Verfahren auch von zwei unterschiedlichen Personen bearbeitet.

Zum einen muss geprüft werden, ob der Antragsteller Teilhabeleistungsberechtigt ist (§ 1 SGB IX) und wenn ja, welcher Bedarf vorhanden ist, die Teilhabeziele zu erreichen. Das Verfahren bezieht sich auch auf die Frage, wie der Bedarf gedeckt werden kann (Sachleistung, Dienstleistung, Geldleistung, Persönliches Budget - §§ 105; 29 SGB IX) und ob und wenn ja in welcher Form eine Beratung und Unterstützung im Teilhabe- bzw. Gesamtplanverfahren erforderlich wird. Dafür ist das Teilhabe- bzw. Gesamtplanverfahren vorgesehen. Am Ende steht ein Teilhabe- oder Gesamtplan (§§ 19; 121 SGB IX). Auf die Durchführung eines Teilhabe- bzw. Gesamtplanverfahren haben auch die Antragsteller einen Anspruch, die wegen ihrer Einkommens- und Vermögenslage möglicherweise die notwendigen Teilhabeleistungen ganz oder teilweise selbst zahlen müssten.

Zum anderen muss die Frage geklärt werden: kann oder muss sich der Antragsteller an den Kosten der Umsetzung beteiligen etc. Auf der Grundlage des Gesamtplans (oder des Teilhabeplans) wird dann der Leistungsbescheid gefertigt.

Persönliches Budget: Wie erfahre ich, welche Berufsgruppe mit welcher Vergütung/Lohn vom Leistungsträger hinterlegt ist? Wie steht es mit der Transparenz im Bedarfsermittlungsverfahren?

Die Höhe des Persönlichen Budgets entscheidet sich erst am Ende des durchzuführenden Teilhabe- bzw. Gesamtplanverfahrens. Die Höhe des Budgets orientieren sich dabei an den Kosten für Leistungen, die in Form von Sachleistungen oder Dienstleistungen („Maßnahmen“) ausgeführt werden und üblicherweise gezahlt werden. Ein wesentlicher Teil des Teilhabe- bzw. Gesamtplanverfahrens ist die Herstellung von Transparenz. Selbstverständlich bezieht sich das Transparenzgebot auch auf das Geld, wenn die Teilhabeleistung in Form einer Geldleistung oder in Form eines Persönlichen Budgets gewährt wird. Beim Persönlichen Budget muss am Ende des Teilhabe- bzw. Gesamtplanverfahrens immer eine Zielvereinbarung unterschrieben werden, in der auch die Höhe des Budgets aufgeführt ist. In dem folgenden Leistungsbescheid muss die Höhe – wenn es denn notwendig ist – näher erklärt werden.

Jeder Schritt des Teilhabe- bzw. Gesamtplanverfahrens muss vom Ablauf und vom Ergebnis her dokumentiert werden.

Gilt die Genehmigungsfiktion des § 18 SGB IX und der daraus folgende Kostenerstattungsanspruch für Träger der Eingliederungshilfe?

Nach § 18 Abs. 7 SGB IX gelten die Absätze 1 bis 5 der Vorschrift nicht für die Träger der Eingliederungshilfe, der öffentlichen Jugendhilfe und der Kriegsopferfürsorge. Eine entsprechende Regelung war vor Inkrafttreten des durch das BTHG neu formulierten § 18 SGB IX bereits in dem bis zum 31.12.2017 geltenden § 15 Abs. 1 Satz 5 SGB IX enthalten. Eine Kostenerstattung bei nicht fristgerechter Entscheidung (§ 18 Abs. 4 SGB IX) ist daher für Träger der Eingliederungshilfe, der öffentlichen Jugendhilfe und der Kriegsopferfürsorge nicht möglich.

Für die in § 18 Abs. 7 SGB IX genannten Träger gilt somit weiterhin, dass ein Kostenerstattungsanspruch nur bei

1. Unaufschiebbarkeit der Leistung (§ 18 Abs. 6 Satz 1 Alt. 1 SGB IX) oder
2. bei rechtswidriger Leistungsablehnung (§ 18 Abs. 6 Satz 1 Alt. 2 SGB IX) bestehen kann.

Systemkonformität der Leistung

Die Kostenerstattung nach § 18 Abs. 6 SGB IX setzt bei beiden Alternativen voraus, dass die selbst beschaffte Reha-Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Reha-Träger systemkonform allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben. Der Erstattung Begehrende muss also nach der materiellen Rechtslage (einschließlich ggf. zu erfüllender Mitwirkungspflichten nach den §§ 60 ff. SGB I) im Hinblick auf den Primäranspruch leistungsberechtigt gewesen sein. Ebenso muss er alles Zumutbare und Erforderliche getan haben, um sich die Sachleistung zu verschaffen. (Ulrich in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB IX, 3. Aufl., § 18 SGB IX (Stand: 29.01.2018), Rn. 47). Ausnahmen gelten nach der BSG Rechtsprechung zum off-label-use, also Fälle, in denen ein Arzneimittel gegen eine Krankheit eingesetzt wird, für die es von den Zulassungsbehörden keine Genehmigung hat und zum Systemversagen.

Zwischen der Nichterbringung einer unaufschiebbaren Leistung bzw. der rechtswidrigen Leistungsablehnung und der Kostenlast des Leistungsberechtigten muss ein Ursachenzusammenhang bestehen.

Maßgeblich für die Erstattungspflicht bei Unaufschiebbarkeit bzw. rechtswidriger Leistungsablehnung ist schließlich der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit. Dies ergibt sich aus § 18 Abs. 6 Satz 1 a.E. SGB IX, wonach die Leistung notwendig, d.h. geeignet, bedarfsgerecht und wirksam sein muss (Ulrich in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB IX, 3. Aufl., § 18 SGB IX (Stand: 29.01.2018), Rn. 49).

Kostenschuldner ist der leistende Reha-Träger nach § 14 Absatz 2 SGB IX (§ 18 Absatz 6 Satz 2,3 SGB IX).

Ob Unaufschiebbarkeit vorliegt, ist nach dem medizinisch und rehabilitationswissenschaftlich zu beurteilenden objektiven Bedarf zu bestimmen. Dem Betroffenen darf es nicht möglich oder zumutbar sein, vor der Beschaffung die Entscheidung des Trägers abzuwarten (Ulrich in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB IX, 3. Aufl., § 18 SGB IX (Stand: 29.01.2018), Rn. 53).

Schließlich kann ein Erstattungsanspruch bestehen, wenn der Träger eine notwendige Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Betroffenen dadurch für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Einer zu Unrecht abgelehnten Leistung ist eine Leistung gleichzusetzen, deren Bewilligung zu Unrecht aufgehoben wurde. Dieser Beschaffungstatbestand gilt wiederum auch im Bereich der Sozial- und Jugendhilfe sowie der Kriegsopferfürsorge. Ob eine Leistung zu Unrecht abgelehnt wurde, beurteilt sich nach § 14 SGB IX in Verbindung mit den jeweiligen Anspruchsnormen (§§ 42 ff., 49 ff., 64 ff., 75 und 76 ff. SGB IX und den für die jeweiligen Reha-Träger geltenden spezialgesetzlichen Regelungen der Leistungsgesetze). Zu beachten ist insbesondere auch hier, dass der nach § 14 SGB IX zuständige Träger auch die Anspruchsgrundlagen der Leistungsgesetze anderer Reha-Träger prüfen muss (Ulrich in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB IX, 3. Aufl., § 18 SGB IX (Stand: 29.01.2018), Rn. 57).