Eingliederungshilfe - Gesetzliche Pflegeversicherung - Hilfe zur Pflege

In Berlin lässt sich zunehmend feststellen, dass die Eingliederungshilfe als Kostenträger die Leistungsberechtigten auffordert, sich von der Pflegekasse begutachten zu lassen, damit sie einen Pflegegrad erhalten und damit mit bestimmten Leistungen, z.B. Tagesstruktur, aus dem Leistungsbereich der Eingliederungshilfe herausfallen. Dies hat für Leistungsberechtigte, die vorher z.B. eine Tagesstätte für psychisch Kranke besucht haben, zur Folge, dass diese aufgefordert werden, eine Tagesstätte im Seniorenbereich zu besuchen. Wie ist die Abgrenzung von Eingliederungshilfe und Pflege auf bestimmte Leistungen zu sehen? Können Leistungsberechtigte ihr Wunsch- und Wahlrecht auf bestimmte Leistungen ausüben?

Die Praxis bei den Trägern der Sozialhilfe in 2017 hat gezeigt, dass die gesetzlichen Regelungen bereits jetzt zu weiteren Ausgrenzungen der Menschen mit Behinderungen führt, jedenfalls dann, wenn sie gleichzeitig pflegebedürftig sind. Den „Trick“, den die Sozialhilfeträger hierbei anwenden, ist, dass sie pflegebedürftige Personen der Hilfe zur Pflege zuordnen, so dass sie aus der Eingliederungshilfe komplett oder zu einem großen Umfang herausfallen. Durch diesen Schritt ersparen sich die Sozialhilfeträger eine völlige oder umfangreiche Dokumentation der Bedarfsfeststellung. Die Gefahr, dass komplex beeinträchtigte Personen mit hohem Unterstützungsbedarf bis Ende 2019 völlig aus dem System der Eingliederungshilfe herausgedrängt und der Hilfe zur Pflege, also einem anderen Rechtskreis, zugeordnet werden, ist riesengroß. Dies geschieht schleichend und spielt in den öffentlichen Diskussionen keine Rolle, weshalb es in diesem öffentlichen Forum auftauchen muss. Wir werden dann sehen, ob es weiter ignoniert oder ernst genommen wird.

Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen wird im Benehmen mit der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Sozialhilfeträger undden komunalen Spitzenverbänden sowie unter Beteiligung der Vertreter der freien Wohlfahrtspflege eine Richtlinie zur Auslegung des Begriffs der „Räumlichkeiten“ in § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI n.F. erlassen. Wie kann vermieden werden, dass sich dabei Unschärfen in der Abgrenzung zwischen Wohnformen des § 42 a SGB XII ergeben? Während § 71 Abs. 4 SGB XI regeln soll, für welche Wohnformen die Pflegeversicherung lediglich die Pauschale aus § 43 a SGB XI leistet, dient die Definition von Wohnformen in § 42 a SGB XII der Klärung der Frage dient, wie die Kosten der Unterkunft ermittelt und letztlich finanziert werden. Es ist also durchaus denkbar, dass eine Behausung nach dem einen Gesetz als „quasi-stationär“, nach dem anderen aber als „ambulant“ beurteilt werden kann. Das wäre sehr verwirrend.

Würde die Betreuung in Pflegefamilie auch den Aufenthalt und die Betreuung von Hochbetagten bei Familienangehörigen umfassen? Oder geht da SGB XI vor?

Laut Rechtsprechung sind Leistungen zur Hilfe zur Pflege grundsätzlich unbefristet zu bewilligen. Gilt dies auch im Zusammenhang mit dem Lebenslagenmodell?

Welche Leistungen der Behandlungspflege nach § 43 SGB XI können in Einrichtungen der Eingliederungshilfe erbracht werden?

Pflegegeld als vorrangige Leistung Bei gleichzeitiger Nutzung von Eingliederungshilfeleistungen (qualifizierter Assistenz) und der Nutzung des Entlastungsbetrages sowie Umwandlungsleistungen über die Pflegeversicherung erwartet die EGH, dass ebenfalls das restliche Pflegegeld zur Aufwendung der genutzten kompensatorischen Assistenzleistungen genutzt werden. Pflegegeld darf nicht als Einkommen gewertet werden und das Pflegegeld selbst vom Berechtigten eingesetzt werden. Trotzdem gibt die Eingliederungshilfe an, dass das Geld vorrangig zu nutzen oder der EGH auszuzahlen ist. Ist das gesetzlich irgendwo geregelt?

Ist der Kenntnisgrundsatz (§ 18 SGB XII) für den Pflegeanteil der Leistung anwendbar oder gilt für beide das Antragserfordernis des § 108 SGB IX? Hier gibt es gerade bei Verlängerungsanträgen einige Probleme in der Praxis.

Stellt der EGH-Träger auch den Pflegebedarf fest, wenn die EGH die Pflege umfasst? Oder ist der Träger der Hilfe zur Pflege trotzdem an der Bedarfsermittlung zu beteiligen?

Menschen mit Behinderungen, die ihren Alltag mit Hilfe persönlicher Assistenten organisieren, haben i.d.R. sowohl einen pflegerischen als auch einen Bedarf an Teilhabeleistungen. Dabei steht ihnen gem. § 64a SGB XII ein Pflegegeld in Höhe des Pflegegeldes nach § 37 Absatz 1 des Elften Buches zu, das gem. § 63b Abs. 5 SGB XII um bis zu zwei Drittel gekürzt werden kann. Den verbleibenden anteiligen Betrag erhalten die Menschen mit Behinderungen zusätzlich zu ihrem Budget, das der Finanzierung der persönlichen Assistenz dient. Bereits vor Inkrafttreten der 3. Reformstufe des Bundesteilhabegesetzes versuchten einige Sozialhilfeträger, den Betroffenen mit Verweis auf § 63b Abs. 4 S. 2 SGB XII oder § 63b Abs. 6 SGB XII die Auszahlung des anteiligen Pflegegeldes zu verweigern. Jedoch bildet § 63b Abs. 4 S. 2 SGB XII keine taugliche Rechtsgrundlage für die Verweigerung des anteiligen Pflegegeldes. § 63b Abs. 4 S. 2 SGB XII bezieht sich allein auf Szenarien eines vorübergehenden Aufenthalts in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung von Personen, die ihre Pflege durch ein Arbeitgebermodell organisieren. Nur in diesen Fällen sind vorrangige Leistungen nach dem SGB XI anzurechnen. Ebenso verhält es sich mit § 63b Abs. 6 SGB XII, der sich nur auf die Anrechenbarkeit des Pflegegeldes für das Pflegegeld der Pflegekasse bezieht, nicht aber auf das Pflegegeld nach den Bestimmungen der Sozialhilfe. Mit Inkrafttreten der 3. Reformstufe des Bundesteilhabegesetzes zum 1. Januar 2020 sind die Sozialhilfeträger dazu übergegangen, den Anspruch auf das anteilige Pflegegeld mit der Begründung abzulehnen, dass gem. § 103 Abs. 2 SGB IX (Lebenslagenmodell) überhaupt kein Anspruch auf Pflegeleistungen gem. SGB XII bestünde, da alle Leistungen im Rahmen des SGB IX erbracht würden. Damit bestünde auch kein Anspruch auf das anteilige Pflegegeld. Dabei ist in § 103 Abs. 2 SGB IX ausdrücklich der Anspruch auf das Pflegegeld nach § 64a SGB XII aufgeführt: „(2) Werden Leistungen der Eingliederungshilfe außerhalb von Einrichtungen oder Räumlichkeiten im Sinne des § 43a des Elften Buches in Verbindung mit § 71 Absatz 4 des Elften Buches erbracht, umfasst die Leistung auch die Leistungen der häuslichen Pflege nach den §§ 64a bis 64f, 64i und 66 des Zwölften Buches …“ Der grundsätzlichen Vorenthaltung des anteiligen Pflegegeldes steht zudem eindeutig die Zusicherung der Bundesregierung entgegen, wonach Leistungsverschlechterungen gegenüber dem bisherigen Recht ausgeschlossen seien (siehe Bundesdrucksache 19/775, S. 69). Wir bitten daher dringend um Klarstellung, damit für die betroffenen Personen wieder Rechtssicherheit hergestellt wird und langwierige Verfahren vermieden werden. Bei den bei uns eingegangenen Anfragen zum anteiligen Pflegegeld handelt es sich ausnahmslos um Personen im Arbeitgebermodell mit Eingliederungshilfeanspruch, die bereits vor Inkrafttreten des Pflegestärkungsgesetzes III und den BTHG-Reformstufen zum 01.01.2017 und 01.01.2020 Pflegegeldleistungen gem. § 64 ff. SGB XII erhalten und die Regelaltersrentengrenze noch nicht erreicht haben. Insofern ist der Eingliederungshilfeträger zuständig. Wäre die Regelaltersrentengrenze bereits überschritten, so bestünde eine Zuständigkeit des Sozialhilfeträgers. Dieser Punkt ist unstrittig. Allerdings verweigern einige Eingliederungshilfeträger die Auszahlung des max. um 2/3 gekürzten Pflegegeldes, obwohl gem. § 103 Abs. 2 SGB IX das Pflegegeld ein Bestandteil der EGH-Leistung ist. Nach unserer Auffassung ist bei einem Anspruch vor Erreichen der Regelaltersrentengrenze der Eingliederungshilfeträger zur Auszahlung des max. um 2/3 gekürzten Pflegegeldes verpflichtet und nach der Regelaltersrentengrenze der Sozialhilfeträger. Beispielhaft für die Ablehnungsgründe senden wir Ihnen nachfolgend einen Auszug aus einem Bescheid eines unserer Mitglieder zu: „Gemäß § 63b Abs. 6 SGB XII können Pflegebedürftige, die ihre Pflege im Rahmen des Arbeitgebermodells sicherstellen, nicht auf die Inanspruchnahme von Sachleistungen nach dem Elften Buch verweisen werden. In diesen Fällen ist das geleistete Pflegegeld nach § 37 des Elften Buches auf die Leistungen der Hilfe zur Pflege anzurechnen. Sie erhalten entsprechend § 37 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB XI aufgrund Ihres Pflegegrades 5 Pflegegeld durch die Pflegekasse in Höhe von 901,00 EUR monatlich. § 63b Abs. 6 SGB XII enthält eine Sonderregelung für Arbeitgebermodelle dergestalt, dass die Leistungsempfänger, die ihre Pflegekräfte im Rahmen des Arbeitgebermodells organisieren, nicht auf Sachleistungen nach dem SGB XI verwiesen werden können. Diese Vorschrift dient der Privilegierung des Arbeitgebermodells. Eine Inanspruchnahme von Sachleistungen der Pflegeversicherung wäre beim Arbeitgebermodell nicht möglich, weil der eigene Haushalt kein ambulanter Pflegedienst im Sinne der Pflegeversicherung ist. Somit übernimmt die Pflegekasse lediglich Pflegegeld, die höheren Pflegesachleistungen können hingegen für ein Arbeitgebermodell nicht in Anspruch genommen werden, was im Ergebnis für den nachrangig zuständigen Sozialhilfeträger mit höheren Kosten verbunden ist. Daher wird im Gegenzug zur Privilegierung des Arbeitgebermodells das Pflegegeld der Pflegekasse vollumfänglich in das Arbeitgebermodell einbezogen und somit vollständig angerechnet. Die von Ihnen zitierte Kürzung um lediglich bis zu zwei Drittel betrifft das Pflegegeld der Sozialhilfe nach § 64a SGB XII, welches bei Erbringung der Leistungen, die in § 63b Abs. 5 SGB XII genannt werden, gekürzt werden kann. § 63b Abs. 5 SGB XII enthält damit, entgegen Ihrer Ansicht, keine Konkretisierung des § 63b Abs. 6 SGB XII, sondern erfasst das Pflegegeld nach § 64a SGB XII. In dem Fall, dass eine Person sowohl Pflegegeld nach dem SGB XI als auch nach dem SGB XII erhält, besteht die Möglichkeit, letzteres um bis zu zwei Drittel zu kürzen."

Findet § 103 Abs. 2 SGB IX nur für sog. "nicht-pflegeversicherte" Personen Anwendung oder gelten die dortigen Regelungen auch für den Fall, dass ein SGB XI-Versicherter aufstockender Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII bedarf?

Wie ist zu verfahren, wenn 3 bis 12 Menschen mit Behinderung wünschen, in einer ambulant betreuten Wohngemeinschaft zu wohnen und dort sowohl Assistenzleistungen, als auch ambulante Pflegeleistungen erhalten wollen. Bei dem Fallbeispiel soll auch gelten, dass der Leistungserbringer und Art und Umfang durch die Leistungsberechtigten selbst bestimmt werden können. Besteht auch ein Anspruch auf Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI?

Auch in der Behindertenhilfe steigt die Zahl der älteren Nutzer_innen, u.a., da die Baby-Boomer Generationen in das Alter(n) kommen. Im Bereich der stationären Wohnangebote für älter werdende Menschen mit einer seelischen Behinderung stellt sich dabei die Herausforderung, dass einerseits Wohnangebote z.B. hinsichtlich der Barrierearmut wie der Personalausstattung nicht unbedingt auf älter werdende Klient_innen eingestellt sind, andererseits z.B. die überörtlichen Träger der Eingliederungshilfe in NRW im Zuge der Ambulantisierung und der Vorgaben des BTHG zu gemeinschaftlichen Wohnformen keine Neubauten stationärer Einrichtungen unterstützen. Um Klient_innen mit seelischer Behinderung vor einem frühzeitigen Einzug in ein SGB XI Pflegeheim zu bewahren, käme intensiv ambulant betreutes Wohnen in Frage, wobei der Träger der Eingliederungshilfe die Berücksichtigung von SGB XI Leistungen erwartet, die jedoch laut § 71 SGB XI an relativ hohe Nachweise gebunden sind, dass die Wohnform nicht einer vollstationären Versorgung durch Eingliederungshilfeleistungen entspricht. Inwiefern gibt es aus den bisherigen Erfahrungen der Umsetzungsbegleitung des BTHG schon Modellprojekte oder rechtliche Empfehlungen, wie Träger von Wohnhilfen der Eingliederungshilfe für ihre älter werdenden und älteren Klient_innen konzeptuell bei neuen Wohnprojekten beide Kostenträgerschaften sinnvoll kombinieren können, so dass die Klient_innen den vollen Leistungsumfang aus beiden Bereichen beziehen können? Über weiterführend fachliche Hinweise würde ich mich als Hochschullehrerin wie ehrenamtlich Engagierte eines Leistungsanbieters sozialpsychiatrischer Angebote freuen.

Nach § 40 SGB XI stehen jedem Pflegebedürftigen Menschen Pflegehilfsmittel für monatlich max. 40,- zu. Nun ist die Frage, ob auch pflegebedürftigen Menschen in Einrichtungen der Eingliederungshilfe solche Pflegeboxen zustehen? Wenn ja, ab welchem Pflegegrad hat eine Person Anspruch darauf?

Kann eine leistungsberechtigte Person, die in einer Einrichtung der EGH lebt, aufgrund des hohen Pflegebedarfs auch gegen ihren Willen in eine Pflegeinrichtung verlegt werden, wenn der bisherige Leistungserbringer der Person weiterhin Leistungen anbieten will?