Erstattungsansprüche bei Unzuständigkeit
Im § 16 Abs. 4 Satz 1 steht:
Für unzuständige Rehabilitationsträger ist § 105 des Zehnten Buches nicht anzuwenden, wenn sie eine Leistung erbracht haben,
1. ohne den Antrag an den zuständigen Rehabilitationsträger nach § 14 Absatz 1 Satz 2 weiterzuleiten oder
2. ohne einen weiteren zuständigen Rehabilitationsträger nach § 15 zu beteiligen,
es sei denn, die Rehabilitationsträger vereinbaren Abweichendes.
Wie ist das zu verstehen?
Im § 16 Abs. 4 Satz 2 steht:
Hat ein Rehabilitationsträger von der Weiterleitung des Antrages abgesehen, weil zum Zeitpunkt der Prüfung nach § 14 Absatz 1 Satz 3 Anhaltspunkte für eine Zuständigkeit auf Grund der Ursache der Behinderung bestanden haben, bleibt § 105 des Zehnten Buches unberührt.
Gibt es hierfür Beispiele?
Was ist, wenn von der Weiterleitung abgesehen wurde, weil zunächst die eigene Zuständigkeit anzunehmen war und aber erst nach Ablauf der Frist von 2 Wochen im Rahmen des Einholens weiterer Informationen bekannt wird, dass ein anderer Rehabilitationsträger im Sinne der §§ 5 und 6 SGB IX zuständig wäre?
Streng genommen wurde noch keine Leistung erbracht, eine Weiterleitung ist aber nicht mehr möglich, wie geht es dann weiter?
Wann kann der nach §§ 5 und 6 SGB IX faktisch zuständige Rehabilitationsträger seine Zuständigkeit mit Hinweis auf die versäumte 2-Wochen-Frist ablehnen?
Kann der ermittelte zuständige Rehabilitationsträger seine Unzuständigkeit ohne Angaben von Rechtsgrundlagen gegenüber dem anfragenden Rehabilitationsträger behaupten?
Insbesondere, wenn die vorliegenden Fakten anderes belegen?
Wer ist dann einzuschalten, wenn es zu keinem Einvernehmen kommt oder keine ausreichende Begründung mitgeteilt wird?
Muss der unzuständige Rehabilitationsträger (zu Gunsten der beantragenden Person) zwingend leisten - ich denke: Ja!?
Besteht dann grundsätzlich ein Erstattungsanspruch, wenn der § 16 Abs. 3 Satz 2 SGB IX nicht vorliegt? Wenn nicht, in welchen Sachverhalten?
Erstattungsansprüche bei Unzuständigkeit
Zuständigkeit im Außen- und Innenverhältnis bei Weiterleitung bzw. Fristüberschreitung
Eine Weiterleitung bzw. Überschreitung der Frist des § 14 Abs. 1 Satz 1 SGB IX bewirkt zwar eine endgültige Zuständigkeit im Außenverhältnis, es verbleibt im Innenverhältnis der Rehabilitationsträger untereinander aber bei der vorgegebenen materiell-rechtlichen Zuständigkeitsverteilung (vgl. Ulrich in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB IX, 3. Aufl., § 16 SGB IX (Stand: 15.01.2018), Rn. 20). Die Regelungen zum Erstattungsverfahren der Rehabilitationsträger untereinander sind in den §§ 102 ff. SGB X und ergänzend in § 16 SGB IX enthalten.
Erstattungsansprüche
§ 16 Absatz 1 SGB IX regelt den Erstattungsanspruch des zweitangegangenen Rehabilitationsträgers nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für den Fall, dass sich später seine Unzuständigkeit herausstellt.
§ 16 Absatz 2 SGB IX regelt den Fall, dass es bei Einschaltung weiterer Reha-Träger gemäß § 15 SGB IX nach dem Teilhabeplan bei einer einheitlichen Bedarfsfeststellung und Bewilligung durch den erst- oder zweitangegangenen leistenden Reha-Träger verbleibt. Zu Gunsten des leistenden Reha-Trägers enthält § 16 Abs. 2 Satz 1 SGB IX dann einen Erstattungsanspruch nach dem Leistungsrecht der beteiligten Träger, wenn sich im Nachhinein deren materiell-rechtliche Leistungszuständigkeit ergibt. Hat ein beteiligter Reha-Träger die erforderlichen Feststellungen nicht getroffen bzw. sind sie beim leistenden Träger nicht innerhalb von zwei Wochen nach Anforderung oder im Fall einer Begutachtung nicht innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens eingegangen, kann der leistende Reha-Träger Erstattung nach den der Leistungsbewilligung zugrunde liegenden Rechtsvorschriften, also i.d.R. nach seinem Leistungsgesetz beanspruchen (Satz 2) (Ulrich in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB IX, 3. Aufl., § 16 SGB IX (Stand: 15.01.2018), Rn. 15)
Regelungszweck § 16 Absatz 4 SGB IX
§ 16 Absatz 4 SGB IX regelt zwei Konstellationen, in denen die grundsätzlichen Erstattungsansprüche nach § 16 Absatz 1 oder 2 SGB IX, 105 SGB X ausgeschlossen sind sowie eine dritte Konstellation, für die eine Rückausnahme gilt mit der Folge einer Anwendung des § 105 SGB X.
Ausschluss des Erstattungsanspruchs des unzuständigen Leistungsträgers
Hat der erstangegangene Träger die Leistung in Verkennung seiner materiell-rechtlichen Unzuständigkeit erbracht und nicht weitergeleitet bzw. keinen Rehabilitationsträger nach § 15 SGB IX eingeschaltet, ist § 16 Abs. 1 SGB IX nicht einschlägig und findet der Erstattungsanspruch nach § 105 SGB X gemäß § 16 Abs. 4 Satz 1 SGB IX keine Anwendung.
Eine Erstattung nach § 16 Abs. 1 SGB IX scheidet zudem dann von vornherein aus, wenn der erstangegangene Rehabilitationsträger den Leistungsantrag ohne Weiterleitung bindend abgelehnt hat. Durch § 16 Abs. 4 SGB IX werden die §§ 102 ff. SGB X jedoch nicht umfassend ausgeschlossen, sondern angesichts der speziellen Anforderungen des § 14 SGB IX lediglich deren Ausgleichsregime modifiziert. Hintergrund hierfür ist, dass der erstangegangene Träger nicht der aufdrängenden Zuständigkeit nach § 14 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. Abs. 2 Satz 4 SGB IX ausgesetzt ist, der er sich nicht entziehen kann. Für ihn ist die Erstattungsmöglichkeit vom materiell-rechtlich zuständigen (in diesem Sinne vorrangigen) Rehabilitationsträger in der Regel auf § 104 SGB X begrenzt. Der erstangegangene Träger wird in dieser Situation damit nicht – dem Primärziel der §§ 14, 15 SGB IX zuwiderlaufend – dauerhaft mit den Kosten der Rehabilitationsmaßnahme belastet. Er wird aber auch nicht wie der zweitangegangene Träger in der Rechtsfolge privilegiert, sondern erhält Erstattung nur im Umfang des § 104 Abs. 3 SGB X, also nach den für den materiell-rechtlich verpflichteten Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften. Ansonsten wäre der erstangegangene Träger im Zweifel versucht, den Antrag – ohne weitere Prüfung – immer rasch weiterzuleiten. (vgl. Ulrich in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB IX, 3. Aufl., § 16 SGB IX (Stand: 15.01.2018), Rn. 36)
Wenn daher ein unzuständiger Rehabilitationsträger einen Antrag nicht fristgerecht weitergeleitet und die Leistung erbracht hat oder der leistende Rehabilitationsträger keinen weiteren zuständigen Rehabilitationsträger nach § 15 beteiligt hat, kann keine Erstattung verlangt werden.
Rückausnahme vom Ausschluss des § 105 SGB X
Hat ein Rehabilitationsträger von der Weiterleitung abgesehen, weil innerhalb der Frist die Ursache der Behinderung nicht geklärt werden konnte, aber Anhaltspunkte für eine Zuständigkeit insb. der Unfallversicherung vorlagen, so soll gemäß § 16 Abs. 4 Satz 2 SGB IX der Ausschluss des § 105 SGB X nicht greifen. Zur Begründung führt der Gesetzgeber an, dass in diesen Fällen die weitere Bearbeitung durch einen anderen Rehabilitationsträger nicht den Interessen des Leistungsberechtigten entsprechen würde. Die Leistungsberechtigten sollen nicht aus rein formalen Gründen an einen Rehabilitationsträger verwiesen werden, der im Rahmen einer qualifizierten Prognosebetrachtung im Ergebnis nicht zuständig sein wird. Sollte sich die Prognosebetrachtung als unzutreffend erweisen, wird der Rehabilitationsträger, der auf die Weiterleitung nach § 14 Abs. 1 S. 3 verzichtet hat, durch den Erstattungsanspruch nach § 105 SGB X geschützt (BT-Drs. 18/9522: 237).
Ein weiterer Anspruch nach § 105 SGB X liegt nach der Rechtsprechung vor (BSG 8.3.2016 – B 1 KR 27/15 R, BeckRS 2016, 68587), wenn ein erstangegangener Rehabilitationsträger einen Antrag außerhalb der Frist weitergeleitet hat und dieser Rehabilitationsträger den Antrag nochmals an den leistungsrechtlich zuständigen Rehabilitationsträger abgegeben hat (vgl. Anm. Peters-Lange, Fachbeiträge Forum D, v. 6.12.2016).(NPGWJ/Jabben, 14. Aufl. 2020, SGB IX § 16 Rn. 9, 10).