Menschen mit Behinderungen und Pflegebedarf erhalten zur Deckung ihrer Bedarfe oft Leistungen aus drei unterschiedlichen Systemen. Bereits in der Vergangenheit war es schwierig zu bestimmen, welcher Teil des Bedarfs aus welchem System zu decken ist. Auch mit der Reform der Eingliederungshilfe werden diese Abgrenzungsschwierigkeiten bestehen bleiben. Der Gleichrang zwischen Leistungen der Gesetzlichen Pflegeversicherung und der Eingliederungshilfe wurde aufrechterhalten. Die Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und die Einführung neuer und teilhabeorientierter Leistungen in der Pflegeversicherung haben die Abgrenzung von Leistungen aus unterschiedlichen Systemen weiter erschwert. Einerseits scheinen sich die Leistungen zu überschneiden, andererseits besteht Klärungsbedarf, weil der Gesetzgeber unbestimmte Rechtsbegriffe verwendet.
Sozialleistungsgestaltung als kreative Co-Produktion
Frau Dr. Rasch, Fachleiterin Sozialrecht an der Fachhochschule für Verwaltung und Dienstleistung Altenholz, stellte in ihrem einleitenden Vortrag die Rechtsänderungen zum Jahr 2020 vor. Sie erläuterte die grundlegenden Unterschiede und Überschneidungen der Leistungssysteme. Deutlich wurde, dass die Abgrenzungskriterien des Gesetzes nur dann zu sachgerechten Lösung führten, wenn die Intention des Gesetzgebers beständig mitgedacht wird. Legt man einen weiten Teilhabebegriff zugrunde– „Mensch sein, bedeutet Teilhabe auf individuell unterschiedliche Weise“ –, ist die Sozialleistungsgestaltung als kreative Co-Produktion aufzufassen. Ausgehend von den individuellen Teilhabezielen des Leistungsberechtigten müsse eine grobe Typisierung über das sogenannte Lebenslagenmodell zu einer tatsächlich personenzentrierten Leistung „wie aus einer Hand“ führen.
Bereits während des Vortrags von Frau Dr. Rasch entwickelt sich im Plenum eine lebhafte Diskussion. Anschließend konnten sich die Teilnehmenden gemeinsam und über Akteursgruppen hinweg, zu möglichen Abgrenzungskriterien bei der Lösung von Einzelfällen austauschen.
Arbeitsgruppe zur Kombination Eingliederungshilfe – fortlaufende Leistungen der Gesetzlichen Pflegeversicherung im „ambulanten“ Setting
Werden für einen Leistungsberechtigten zugleich Leistungen der Gesetzlichen Pflegeversicherung und der Eingliederungshilfe erbracht, kann der Träger der Eingliederungshilfe mit Zustimmung des Leistungsberechtigten die Leistungen der Gesetzlichen Pflegeversicherung mit erbringen und sich die entstehenden Kosten durch die Pflegekasse erstatten lassen.
Die Teilnehmer/innen besprachen Zweck und Inhalt der Empfehlung zwischen GKV-Spitzenverband und BAGüS gem. § 13 Abs. 4 Satz 5 SGB XI und erörterten die durch sie erwarteten Herausforderungen: insbesondere die Kooperationsbereitschaft der Pflegekassen und der mit dem Verfahren verbundene Verwaltungsaufwand warfen Zweifel auf. Ferner diskutierten sie, welches Interesse der Leistungsberechtigte an einer Zustimmung haben könnte. Für ihn sei kein Vorteil der einen oder anderen Modalität der Leistungserbringung erkennbar, solange er bedarfsgerecht versorgt werde.
Arbeitsgruppe zum Thema Kombination Eingliederungshilfe – Leistungen der Gesetzlichen Pflegeversicherung im „stationären“ Setting
In dieser Arbeitsgruppe stand § 43 a SGB XI im Fokus. Die Vorschrift begrenzt die Beteiligung der Gesetzlichen Pflegeversicherung an den Kosten der Pflege eines Menschen, der in einer stationären Einrichtung der Eingliederungshilfe bzw. „besonderen Wohnform“ lebt, auf monatlich 266 EUR. Die AG-Teilnehmenden befürchten, dass diese Begrenzung die Versorgung insbesondere schwer pflegebedürftiger Bewohner gefährdet, sobald die Einrichtung personenbezogene Leistungen kalkulieren muss. Die Pflege dieses Personenkreises sei dann nicht mehr durch eine Mischfinanzierung gedeckt.
Die Teilnehmenden diskutierten auch darüber, dass ein lebenslanges Wohnrecht in einer besonderen Wohnform möglicherweise nicht mehr gewährleistet werden kann. Dies könne nur gelöst werden, indem die Fachleistung Eingliederungshilfe künftig „Pflegeleistungen“ enthalte. Alternativ könne die Eingliederungshilfe vollständig „ambulantisiert“ werden. Dies würde bedeuten, Pflege durch Inanspruchnahme der vollen Pflegesachleistungen und der Leistungen der Hilfe zur Pflege sicherzustellen und sie um die Fachleistungen der Eingliederungshilfe zu ergänzen. Allerdings sei unklar, wie weit der Anwendungsbereich des § 43a SGB XI künftig reichen wird.
Arbeitsgruppe zum Thema Abgrenzung in § 103 Abs. 1 SGB XI (ab 2020)
Im Rahmen dieser Arbeitsgruppe tauschten sich die Teilnehmer/innen dazu aus, ob mit der Vorschrift tatsächlich gemeint ist, dass räumliche bzw. personelle Ressourcen des Leistungserbringers darüber entscheiden, ob ein Mensch mit einem hohen Maß an pflegerischem Bedarf umziehen muss. Für die 266 EUR, mit denen sich die Gesetzliche Pflegekasse an den Kosten der Pflege in den künftigen „besonderen Wohnformen“ beteiligt, könne (qualifizierte) Pflege nicht sichergestellt werden, so die Meinung der Teilnehmenden. Insbesondere Leistungserbringer äußerten ihre Sorge um die künftige Finanzierung dieser Einrichtungen.
Arbeitsgruppe zum Thema Abgrenzung § 103 Abs. 2 SGB IX (ab 2020)
Diese Arbeitsgruppe widmete sich dem Lebenslagenmodell im „ambulanten Setting“, also der Gruppe von Leistungsberechtigten, die in einer eigenen Wohnung leben, Leistungen der Eingliederungshilfe erhalten und zugleich pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind. Diese Vorschrift steht, wie von Frau Dr. Rasch dargestellt, in engem Zusammenhang mit der Veränderung der Einkommens- und Vermögensanrechnung ab 2020. Die Herauslösung der Eingliederungshilfe aus dem Fürsorgesystem des SGB XII geht mit einer Erhöhung der Einkommens-und Vermögensfreibeträge im Bereich der Eingliederungshilfe einher. Dagegen bleiben die Anrechnungsvorschriften für Leistungen aus der Hilfe zur Pflege (SGB XII) sowie für Leistungen der Grundsicherung (SGB II und SGB XII) unverändert. Ob jemand den günstigeren Anrechnungsregeln des Systems der Eingliederungshilfe oder dem der Sozialhilfe unterliegt, soll sich danach entscheiden, ob die Person bereits vor dem Renteneintrittsalter Leistungen der Eingliederungshilfe erhalten hat.
Zudem sollen Leistungsberechtigte diesen privilegierenden Regeln nur unterliegen, „solange Teilhabeziele erreichbar“ sind. Unter anderem bei (fortgeschritten) demenziell Erkrankten und Wachkomapatienten sei es jedoch schwierig, den tatsächlichen Teilhabebedarf im Einzelfall festzustellen. Es bestand überwiegend Einigkeit darin, dass auf eine Einzelfallbetrachtung nicht verzichtet werden kann, weil eine generalisierende Betrachtung, die sich allein auf die medizinische Diagnose stützt, möglicherweise bestehende und auch erreichbare Teilhabeziele missachtet.
Assistenzleistungen bemessen– die „Königsdisziplin“ zwischen den Systemen
Am zweiten Veranstaltungstag führte Jürgen Bätz die Teilnehmenden durch die Vorschriften der Abgrenzung von Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung, der Hilfe zur Pflege und von Assistenzleistungen des § 78 SGB IX (ab 2020). Grundlage seines Vortrages war eine Entscheidung des Bundessozialgerichts aus dem Jahr 2013 (BSG vom 12. Dezember 2013, B 8 SO 18/12 R, Rn. 15f.:).
Danach ist das „Maß und durch welche Aktivitäten ein behinderter Mensch am Leben in der Gemeinschaft teilnimmt,“ […] „von seinen individuellen Bedürfnissen unter Berücksichtigung seiner Wünsche (§ 9 Abs. 2 SGB XII)“ abhängig und mithin ein „individueller und personenzentrierter Maßstab“ anzulegen.
Während das System der Gesetzlichen Pflegeversicherung beitragsfinanziert ist und lediglich Pauschalleistungen vorsieht, müssten sowohl Eingliederungshilfe, als auch die Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII „bedarfsdeckend“ sein und wirtschaftlich erbracht werden, erläuterte Bätz. Es sei nicht einfach, die zu erbringenden Leistungen nach dem Zweck des jeweiligen Leistungssystems (fördernd – die Eingliederungshilfe, bewahrend - die Pflege) abzugrenzen. Einerseits solle bereits die Besserung des seelischen Wohlbefindens ausreichen, um Eingliederungshilfe zu rechtfertigen. Andererseits sollten „Pflegerische Betreuungsmaßnahmen“ nach § 45 a SGB XI beispielsweise „Leistungen zur Unterstützung von Aktivitäten im häuslichen Umfeld [umfassen], die dem Zweck der Kommunikation und der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte dienen“. Wie weit das „häusliche Umfeld“ dabei zu fassen ist, sei unklar.
Herr Bätz schloss mit einem Aufruf an die Beteiligten, zu kooperieren und gemeinsam Wege zu bedarfsdeckenden Leistungen zu finden. Beide Systeme böten nach den Reformen Raum für bedarfsgerechte Leistungsgewährung. Die den drei Akteursgruppen gestellte Aufgabe bestehe darin, die jeweils individuellen Bedarfe zu erkennen und die Angebotsstruktur so zu entwickeln, dass sie auch tatsächlich gedeckt werden können.
Der Gesetzgeber habe daher nicht nur die reformierte Eingliederungshilfe mit zahlreichen Begleitprojekten ausgestattet, sondern werde auch die Vorschriften zur Abgrenzung der beiden Systeme evaluieren. Es gehe also darum, ausgehend von der Intention des Gesetzgebers, die sich bietenden Spielräume gemeinsam auszuschöpfen.
Ministerien hautnah
In der abschließenden zweistündigen Podiumsdiskussion stellten sich Ulrich Dietz, Leiter des Referats Grundsatzfragen der Pflegeversicherung im Bundesministerium für Gesundheit, und Marc Nellen, Leiter des Referats Eingliederungshilfe im Bundesministerium für Arbeit und Soziales, den Fragen der Teilnehmer/innen. Sie erklärten nochmals den Unterschied in der Finanzierung der Systeme. Da eine weitere Erhöhung des Pflegeversicherungsbeitrages im Augenblick politisch nicht vermittelbar sei, bliebe der § 43 a SGB XI unverändert und damit die Kostenbeteiligung der Gesetzlichen Pflegeversicherung auf 266 EUR begrenzt. Dem stehe gegenüber, dass die Qualität der pflegerischen Leistungen in den künftigen „besonderen Wohnformen“ nicht dem Qualitätssicherungsregime der Gesetzlichen Pflegeversicherung und damit auch nicht deren Personalschlüssel unterworfen seien.
Vor dem Hintergrund der Intention der Reformen rieten beide zur Abgrenzung und Kombination der Leistungen zu beherztem und verantwortlichem Verwaltungshandeln. Leider sei es dem Gesetzgeber nicht gelungen, ein leichter handhabbares System zu schaffen. Es müsse konstatiert werden, dass die Verantwortung für die bedarfsgerechte Leistungserbringung wieder bei den Akteuren liege. Die Ministerien setzen hierbei vollstes Vertrauen in den Innovationswillen der Verwaltungen.
Auf die Frage, wann mit weiteren Richtlinien bzw. gemeinsamen Empfehlungen zwischen BAGüS und GKV-Spitzenverband zu rechnen sei, verwiesen Dietz und Nellen darauf, dass die Ministerien diese nur genehmigten nicht aber daran mitwirkten.