BTHG-Kompass 4.2

Laut Rechtsprechung sind Leistungen zur Hilfe zur Pflege grundsätzlich unbefristet zu bewilligen. Gilt dies auch im Zusammenhang mit dem Lebenslagenmodell?

Eine Änderung der Rechtsprechung aufgrund des Lebenslagenmodells ist bisher nicht bekannt. Schon im bisherigen Recht unterschied sich die Hilfe zur Pflege von der sozialen Pflegeversicherung aber insoweit, als dass sie eine voraussichtliche Dauerhaftigkeit des Pflegebedarfs nicht voraussetzte. Die voraussichtliche Dauerhaftigkeit ist nicht Voraussetzung für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XII. Leistungen der Hilfe zur Pflege kommen daher auch in den Fällen in Betracht, in denen die Pflegebedürftigkeit voraussichtlich nicht für mindestens sechs Monate besteht und aus diesem Grunde keine Leistungen nach dem SGB XI gewährt werden. Die zeitliche Verkürzung des Pflegezeitraums erlangt Bedeutung insbesondere dann, wenn nach einer Entlassung aus dem Krankenhaus im häuslichen Bereich ein längerer Pflegebedarf gegeben ist, jedoch noch nicht absehbar ist, ob die Zeit der Pflegebedürftigkeit mindestens sechs Monate anhalten wird, dieser Pflegebedarf aber nicht durch Leistungen der Krankenversicherung bzw. durch Leistungen gem. § 48 SGB XII abgedeckt wird. (Meßling in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XII, 3. Aufl., § 61a SGB XII (Stand: 01.02.2020), Rn. 145)

Für das Gesamtplanverfahren gilt, dass der Gesamtplan spätestens nach 2 Jahren überprüft und ggf. fortgeschrieben werden soll (§ 121 Abs. 2 SGB IX).

Ich arbeite bei einem Träger der überwiegend Pflegeeinrichtungen für Senioren betreibt. Das Thema Versorgung jüngerer Pflegebedürftiger steht bei uns momentan stark im Fokus, da in unseren Einrichtungen mittlerweile auch immer mehr jüngere Pflegebedürftige einen Pflegeplatz anfragen. Wir möchten gerne auf den hohen Bedarf reagieren und zunächst in unserer Einrichtung in Worms einen gesonderten Wohnbereich für jüngere Pflegebedürftige unter 65 Jahren etablieren. Die Einrichtung nimmt schon seit einiger Zeit jüngere Pflegebedürftige mit Sondergenehmigung durch die Beratungs- und Prüfbehörde nach dem LWTG auf, allerdings sind die Strukturen vor Ort noch nicht in dem Maße vorhanden, dass den Bedürfnissen jüngerer Pflegebedürftiger adäquat Rechnung getragen werden kann. Unser vorläufiges Konzept sieht vor, den Bewohnern ein, soweit wie möglich selbstständiges Leben zu ermöglichen. Dazu gehört auch die Teilnahme am sozialen Leben außerhalb der Einrichtung und am Arbeitsleben. Der Kriterien-/ Anforderungskatalog der Beratungs- und Prüfbehörde nach dem LWTG in Mainz sieht außerdem bei Aufnahme von Bewohnern die Erstellung eines individuellen Teilhabeplans und das Vorhalten eines/r Heilerziehungspfleger/in vor. Ziel der Versorgung soll demnach nicht nur die körperliche Pflege, sondern auch das Ermöglichen einer individuellen, selbstbestimmten Lebensführung und damit die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sein.

In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage nach der Finanzierung des gesonderten Wohnbereichs. Ein Teil unserer Leistungen gehört nach meiner Ansicht zur Eingliederungshilfe. Die Ansicht der Stadt Worms, das die verantwortlichen Leistungsträger die Pflegekassen sind, teile ich nicht ganz. Ziel sollte es vielmehr sein, die Finanzierung sowohl mit Leistungen aus dem SGB XI als auch mit Leistungen aus dem SGB IX sicherzustellen?

Können Sie mir bei der Frage nach der Finanzierung solcher Einrichtungen/ Wohnbereiche, auch im Hinblick auf die aktuellen Änderungen im Gesetz, weiterhelfen? Gibt es die Möglichkeit, eine Finanzierung in beiden Bereichen für die unterschiedlichen Leistungen zu erhalten?

Ist der individuelle Teilhabeplan in der Einrichtung von den Mitarbeitern gemeinsam mit den Bewohnern zu erstellen?

Die Einordnung der von Ihnen beschriebenen Einrichtung – und damit auch die Finanzierung – richtet sich nach § 71 Absatz 2 und 4 SGB XI. Dort ist definiert, welche Einrichtungen Pflegeeinrichtungen (Abs. 2) und welche sogenannte stationäre Einrichtungen (Abs. 4 Ziff.1) oder Räumlichkeiten (Abs. 4 Ziff. 3) sind, in denen andere Zwecke als die Pflege im Vordergrund stehen. In diesen Einrichtungen und Räumlichkeiten können aber auch Pflegesachleistungen mit erbracht werden, die dann pauschal von der Pflegekasse gegenüber dem Kostenträger der Einrichtung abgegolten werden (§ 43 a SGB XI).

Ob einzelne Wohnbereiche innerhalb einer Einrichtung durch unterschiedliche Träger finanziert werden können, halten wir zumindest für nicht ausgeschlossen. Voraussetzung wäre aber zunächst eine organisatorische Abgrenzung dieser Einheit aus dem Rest der Einrichtung, so das bspw. Sachmittel, Personalkosten etc. separat ausgewiesen werden können. Sodann wäre eine Vereinbarung mit dem Kostenträger (für die Eingliederungshilfe nach § 123 ff. SGB IX) notwendig.

Hilfreich dürfte für die Einordnung/Abgrenzung auch die am 18.12.2019 in Kraft getretenen Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes nach § 71 Abs. 5 Satz 1 SGB XI sein.

Ein Teilhabeplan ist nach § 19 SGB IX vom Rehabilitationsträger zu erstellen. Im Teilhabeplan wird dann unter anderem auch dokumentiert, welche Dienste und Einrichtungen bei der Leistungserbringung einbezogen sind (vgl. § 19 Abs. 2 Ziff. 5 SGB IX). Nach § 20 Abs. 3 Satz 2 SGB IX können auf Wunsch oder mit Zustimmung der Leistungsberechtigten Rehabilitationsdienste, Rehabilitationseinrichtungen und Jobcenter sowie sonstige beteiligte Leistungserbringer an der Teilhabeplankonferenz teilnehmen.

Welche Leistungen der Behandlungspflege nach § 43 SGB XI können in Einrichtungen der Eingliederungshilfe erbracht werden?

Maßgeblich sind nach der Richtlinie der GKV-Spitzenverbandes die Vereinbarung nach den §§ 123 ff. SGB IX sowie das Konzept des Leistungserbringers, das Leistungsangebot und die Personalstruktur.

Der Inhalt der Leistung entspricht der nach § 43 Abs. 2 SGB XI. Er umfasst also die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und generell auch für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege (Udsching/Schütze/Rasch, 5. Aufl. 2018, SGB XI § 43a Rn. 11).

Nach der Rechtsprechung des BSG besteht daneben auch ein Anspruch auf med. Behandlungspflege nach § 37 SGB V. Eine Ausnahme besteht nur in Bezug auf einfachste behandlungspflegerische Maßnahmen oder wenn die Einrichtung bereits aufgrund ihres Vertrages mit dem Eingliederungshilfeträger mit entsprechenden sachlichen und personellen Mitteln ausgestattet ist, um die Behandlungspflege zu übernehmen (BSG, Urt. v. 25. 2. 2015, m.w.N.).