Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes nach § 71 Abs. 5 Satz 1 SGB XI

2. Januar 2020

Richtlinien des GKV-Spitzenverbands nach § 71 Abs. 5 Satz 1 SGB XI

Die Richtlinie des GKV-Spitzenverbands nach § 71 Abs. 5 Satz 1 SGB XI zur Abgrenzung stationärer Einrichtungen von anderen Räumlichkeiten ist am 18. Dezember 2019 in Kraft getreten.

Durch das BTHG ist zum 1. Januar 2020 die Differenzierung zwischen ambulanten, teilstationären und vollstationären Leistungen der Eingliederungshilfe entfallen. Die Eingliederungshilfe wird personenzentriert ausgerichtet. In der Pflegeversicherung wird demgegenüber weiterhin zwischen stationär und ambulant unterschieden. Für Menschen, die Leistungen der Eingliederungshilfe und der sozialen Pflegeversicherung erhalten, hängt daher weiterhin von der Wohnform ab, in welchem Umfang die Pflegekasse Leistungen übernimmt.

Hintergrund

Ausgangspunkt ist § 43a SGB XI. Dieser regelt die Leistungserbringung im Bereich der vollstationären Versorgung erwachsener Menschen mit Behinderungen. Dort erhalten Menschen mit Behinderungen unabhängig von ihrem Pflegebedarf eine Pauschale von 266 € pro Monat von der Pflegekasse. Außerhalb von vollstationären Pflegeeinrichtungen erhalten pflegebedürftige Menschen mit Behinderungen Leistungen entsprechend ihres Pflegegrads.

Mit dem Systemwechsel in der Eingliederungshilfe war es nötig, neu zu definieren, welche Einrichtungen den bisherigen vollstationären Wohnformen entsprechen. Diese Definitionen finden sich in § 71 Abs. 4 SGB XI.

Ziel dieser Regelungen ist es, den Status quo zu erhalten und einer Verschiebung von Zuständigkeiten zwischen Pflegeversicherung und Eingliederungshilfe vorzubeugen.

Inhalt der Richtlinie

Um eine einheitliche Rechtsanwendung dieser Definitionen zu fördern, hat der Bundesgesetzgeber in § 71 Abs. 5 SGB XI festgelegt, dass der Spitzenverband des Bundes der Pflegekassen Richtlinien zur näheren Abgrenzung erlässt.

Die Richtlinien des GKV-Spitzenverbands konkretisieren daher die Merkmale, die in § 71 Abs. 4 Nr. 3 Buchstabe c SGB XI aufgeführt werden. Sie beantworten die Frage, wann der Umfang der Gesamtversorgung der in den Räumlichkeiten wohnenden Menschen mit Behinderungen durch Leistungserbringer regelmäßig einen Umfang erreicht, der weitgehend einer Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht. Die Richtlinien legen fest, welche Kriterien zur Prüfung dieser Merkmale mindestens heranzuziehen sind. Dadurch soll erreicht werden, dass die Definition der Räumlichkeiten den ehemaligen stationären Behinderteneinrichtungen entspricht und insbesondere nicht vormals ambulante Wohnformen, in denen Leistungsberechtigte Leistungen gemäß ihrer Pflegestufe erhalten, einbezogen werden.

 

Die Richtlinie wurde vom GKV-Spitzenverband im Benehmen mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V., der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und den kommunalen Spitzenverbänden auf Bundesebene am 11. November 2019 beschlossen. Das Bundesministerium für Gesundheit hat die Richtlinien im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales am 18. Dezember 2019 genehmigt.

Die Richtlinien finden Sie auf der Website des GKV-Spitzenverbands.