Wer kommt für die Kosten sozialmedizinischer Gutachten auf? Wie erfolgt die Abgrenzung zwischen medizinischer und sozialer Begutachtung?

Die Behörde, also der zuständige Träger der Eingliederungshilfe, hat gem. § 20 Abs 1 SGB X den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln. Sie bestimmt Art und Umfang der Ermittlungen. Wenn ein Gutachten als sachverständige Äußerung gem. § 21 Abs 1 Nr. 2 SGB X wie regelmäßig im Gesamtplanverfahren gem. §§ 141 SGB XII (und immer im Hilfeplanverfahren gem. § 35a SGB VIII) erforderlich sein sollte, dann ist es auf Kosten des Trägers der Eingliederungshilfe zu beauftragen. Für ein Überwälzen der Kosten für ein Gutachten auf die Leistungsberechtigten ist wegen § 64 Abs 1, 2 SGB X kein Raum; danach ist das gesamte Sozialleistungsverwaltungsverfahren für die Leistungsberechtigten auslagen- und gebührenfrei.

Die Verpflichtung der Betroffenen, gem. § 60 Abs 1 SGB I etwaige vorhandene Befundberichte o. ä. vorzulegen, bleibt davon unberührt.

Wo genau die Abgrenzung zwischen medizinischer und sozialer Begutachtung vorzunehmen ist, ergibt sich nicht aus dem Gesetz. Die Regelung des Gesamtplanes in § 144 Abs 4 SGB IX setzt voraus, dass es neben der Bedarfsermittlung durch in der Regel sozialpädagogisch qualifizierte Fachkräfte auch ein sozialmedizinisches Gutachten gibt. Im niedersächsischen Bedarfsermittlungsinstrument B.E.Ni wird ähnlich wie in § 35a Abs 1 SGB VIII zwischen Feststellungen zur Diagnose und zur Abweichung vom für das Lebensalter typischen Zustand einerseits und zu den nicht nur vorübergehenden Beeinträchtigungen der Aktivität und Teilhabe gemäß § 142 Abs 1 Satz 3 SGB XII andererseits unterschieden.

In der Gemeinsamen Empfehlung „Begutachtung“ der Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation (BAR 2016) wird in § 4 eine Gliederung für sozialmedizinische Gutachten (aller Reha-Träger) vorgegeben, die auch den Punkt „Sozialanamnese“ enthält, der eher mit sozialpädagogischer als mit medizinischer Qualifikation bewältigt werden kann.

Welche Beratungspflichten liegen beim Träger der Eingliederungshilfe und wie soll er diesen nachkommen können?

Antwort des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales:

Die „Beratung und Unterstützung“ von Menschen mit Behinderungen zählt bereits jetzt zu den Aufgaben der für Leistungen der Eingliederungshilfe zuständigen Träger (vgl. § 11 SGB XII). Mit dem Bundesteilhabegesetz wird aber vor dem Hintergrund der intendierten selbstbestimmteren Teilhabe von Menschen mit Behinderungen dem Thema „Beratung und Unterstützung“ eine größere Bedeutung beigemessen. Der bisherige Aufgabenkatalog wird im künftigen Recht der Eingliederungshilfe daher mit § 106 SGB IX n.F., der 2020 in Kraft treten wird, spezifiziert und konkretisiert.

Ausweislich des § 106 SGB IX n.F. hat der Träger der Eingliederungshilfe den leistungsberechtigten Menschen mit Behinderungen u. a. über die Verwaltungsabläufe zu beraten und auch Hinweise auf Leistungsanbieter sowie andere Hilfemöglichkeiten im Sozialraum zu geben. Zudem haben die Träger der Eingliederungshilfe - soweit erforderlich -, den Leistungsberechtigten während des gesamten Verwaltungsverfahrens (z. B. Unterstützung bei der Antragstellung der Leistungen zur Eingliederungshilfe) und auch im Zusammenhang mit der Leistungserbringung (z. B. Vorbereitung der Kontaktaufnahme und Begleitung zu Leistungsanbietern) zu unterstützen.

Die Umsetzung dieser Vorschrift obliegt den Trägern der Eingliederungshilfe (Ländern und Kommunen), die die Leistungen der Eingliederungshilfe in eigener Zuständigkeit durchführen.

Häufig scheitern EGH-Maßnahmen an der Vorlage von den geforderten Unterlagen, wie Kontoauszügen etc. Wer sorgt dann dafür? Bei uns bekommen die Antragsteller eine Liste mit, welche Unterlagen für die Antragsbearbeitung vorzulegen sind. Erst wenn die Unterlagen komplett sind, wird der Antrag bearbeitet. Viele Antragsteller können die Unterlagen nicht beibringen, so dass die Hilfe wegen mangelnder Mitwirkung ablehnt wird. Oder es gibt den Verweis, dass der Betreuer diese Unterlagen beibringen muss. Jedenfalls kümmert sich kein EGH Mitarbeiter darum, z.B. gemeinsam mit dem Antragsteller die Unterlagen zu Hause zu suchen.

Der Rehabilitationsträger ist nach § 20 SGB X verpflichtet den Sachverhalt von Amts wegen aufzuklären. Dem gegenüber stehen die Mitwirkungspflichten der antragstellenden Person nach §§ 60 ff. SGB I. Wieweit die Mitwirkungspflichten gehen, richtet sich nach § 65 Absatz 2 SGB I. Wenn also eine Mitwirkungspflicht etwa aufgrund einer Behinderung der antragstellenden Person nur eingeschränkt besteht, kann die Amtsermittlungspflicht der Behörde sich erhöhen. In § 106 Absatz 3 Ziffer 4 SGB IX hat der Gesetzgeber konkretisierend geregelt, dass der Eingliederungshilfeträger den Leistungsberechtigten bei der Erfüllung dessen Mitwirkungspflichten (§§ 60 ff. SGB I) unterstützen muss. Bei der Aufzählung der Beratungs- und Unterstützungspflichten handelt es sich um offene Beispielskataloge. Die Pflichten des rechtlichen Betreuers als gesetzlicher Vertreter der antragstellenden Person dagegen richten sich nach § 1901 BGB.

Der übliche Ablauf in der Praxis der Antragsbearbeitung ist in der Fragestellung auch zutreffend beschrieben, erfüllt die gesetzlichen Vorgaben aber nur eingeschränkt.

Das Gesetz schreibt vor, dass nicht alle Antragsteller über einen Kamm geschert werden dürfen. Bei dem einen mag es genügen, wenn er eine Information dazu bekommt, was zur Bearbeitung des Antrages alles vorgelegt werden muss. Bei dem anderen reicht das nicht. Das darf aber nicht dazu führen, dass die Antragsbearbeitung nicht voranschreitet oder der Antrag sogar abgelehnt wird. Damit es in diesen Fällen nicht zu einer Ablehnung des Antrags wegen fehlender Mitwirkung kommt, sieht der Gesetzgeber eine Beratung (§ 106 Abs. 2 SGB IX) „nach Bedarf“ und eine Unterstützung (§ 106 Abs. 3 SGB IX) „nach Erforderlichkeit“ vor. Insbesondere bei der erforderlichen Unterstützung ist es empfehlenswert, dass der Eingliederungshilfeträger sich der Expertise und Möglichkeiten vorhandener Unterstützungsangebote bedient (§ 106 Abs. 4 SGB IX).

Das Antrags- und Bewilligungsverfahren für Teilhabeleistungen besteht im Prinzip aus zwei parallel verlaufenden Teil-Verwaltungsverfahren. Bei vielen Eingliederungshilfeträgern werden diese parallel verlaufenden Verfahren auch von zwei unterschiedlichen Personen bearbeitet.

Zum einen muss geprüft werden, ob der Antragsteller Teilhabeleistungsberechtigt ist (§ 1 SGB IX) und wenn ja, welcher Bedarf vorhanden ist, die Teilhabeziele zu erreichen. Das Verfahren bezieht sich auch auf die Frage, wie der Bedarf gedeckt werden kann (Sachleistung, Dienstleistung, Geldleistung, Persönliches Budget - §§ 105; 29 SGB IX) und ob und wenn ja in welcher Form eine Beratung und Unterstützung im Teilhabe- bzw. Gesamtplanverfahren erforderlich wird. Dafür ist das Teilhabe- bzw. Gesamtplanverfahren vorgesehen. Am Ende steht ein Teilhabe- oder Gesamtplan (§§ 19; 121 SGB IX). Auf die Durchführung eines Teilhabe- bzw. Gesamtplanverfahren haben auch die Antragsteller einen Anspruch, die wegen ihrer Einkommens- und Vermögenslage möglicherweise die notwendigen Teilhabeleistungen ganz oder teilweise selbst zahlen müssten.

Zum anderen muss die Frage geklärt werden: kann oder muss sich der Antragsteller an den Kosten der Umsetzung beteiligen etc. Auf der Grundlage des Gesamtplans (oder des Teilhabeplans) wird dann der Leistungsbescheid gefertigt.