Muss die Eingliederungshilfe Versicherungslücken schließen?

BTHG-Kompass

Gesetzliche Krankenkassen

Die gesetzliche Krankenversicherung erbringt

- Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie

- existenzsichernde Leistungen (Krankengeld) und anderere ergänzende Leistungen.  

Leistungsberechtigt kann nur sein, wer Pflichtmitglied oder freiwilliges Mitglied eines in Deutschland zugelassenen Krankenversicherers ist, §§ 5 bis 10 SGB V.

Leistungsbeschränkungen und Leistungsausschlüsse sind in den §§ 52 und 52a SGB V geregelt. Auch bei "Ruhen" des Leistungsanspruchs unter den Voraussetzungen des § 16 SGB V erhalten Versicherte keine bzw. nur auf notfallmäßge Behandlung beschränkte Leistungen.

 

Muss die Eingliederungshilfe Versicherungslücken schließen?

Träger der Eingliederungshilfe werden in einzelnen Fällen von Betroffenen, die in privaten Krankenkassen versichert sind, mit Forderungen auf bestimmte Leistungen konfrontiert. Diese Leistungen werden zwar nicht von der privaten Krankenkasse gedeckt, jedoch im Regelfall von gesetzlichen Krankenkassen. Dies wirft die Frage auf, ob Betroffenen für solche speziellen, von privaten Krankenversicherungen nicht erbrachte Leistungen einen Anspruch beim EGH-Träger geltend machen können.

Zuständigkeit bleibt Auslegungsfrage

Sowohl die UN-Behindertenrechtskonvention, als auch Art. 1 Abs. 1 und Art 3 Abs. 1 GG binden lediglich die Hoheitsträger, nicht aber private Versicherungsunternehmen.

Weder in § 192 VVG noch in den Allgemeinen Vertragsbedingungen der privaten Krankenversicherung sind bislang Rehabilitations- bzw. Teilhabeleistungen als zwingend vorgesehen. Das bedeutet, dass zu Versichernde darüber besondere Vereinbarungen mit dem Versicherungsunternehmen abschließen und dies über höhere Beiträge finanzieren müssen. Haben sie das nicht getan, entsteht eine Versicherungslücke. Allerdings gewährt § 264 SGB V sonstigen nicht Versicherten lediglich Krankenbehandlung gegen Kostenerstattung, nicht aber Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe.

Aus dem Auffangprinzip des § 2 SGB XII bzw. § 91 Abs. 1 SGB IX (-neu ab 01.01.2020) und dem Allgemeinen Gleichheitssatz aus Art 3 Abs. 1 Satz 2 GG könnte man schließen, dass die Träger der Eingliederungshilfe für die Leistung zuständig werden. Hierfür finden sich auch Hinweise in der Rechtsprechung, beispielhaft BSG vom 02.02.2012, B 8 9/10 R.

Die bis zur rechtlichen Klärung durch die Behörde zu entscheidende Auslegungsfrage lautet, ob man als Vergleichsgruppe für die nicht (hinreichend) versicherten Menschen mit Behinderung alle anderen nichtversicherten Personen heranzieht oder diejenigen Menschen mit Behinderung, die gesetzlich krankenversichert sind.

Es wird darauf hingewiesen, dass dieser Beitrag die Rechtsmeinung des Projektteams darstellt.