so nicht mehr kennt.
(Hr. Rietz) Schönen guten Tag und Herzlich
willkommen im Namen des Projektes
Umsetzungsbegleitung Bundesteilhabegesetz
und zur einer weiteren digitalen
Fachveranstaltung heute zum Thema
Schnittstelle der Eingliederungshilfe
zur gesetzlichen Krankenversicherung.
Ich warte jetzt noch ein paar Minuten,
weil hier wirklich sekündlich neue
Teilnehmerinnen und Teilnehmer sich
zuschalten. Wir haben angemeldete Teilnehmer
per heute 211 an der Zahl und ich freue mich
sehr, dass wir mit Herrn Professor Doktor
Felix Welti von der Universität Kassel,
einen ausgewiesenen Experten für dieses
Thema und auch für weitere sozialrechtliche
Themen erneut gewinnen konnten und werde
auch gleich an Herrn Welti das Wort abgeben,
damit er mit dem Vortrag beginnen kann.
Vielleicht einige kurze Hinweise noch von
meiner Seite.
Mein Name ist Markus Rietz.
Ich bin wissenschaftlicher Referent in dem
Projekt Umsetzungsbegleitung
Bundesteilhabegesetz. Und Fachanwalt für
Sozialrecht und ja.
Freue mich sehr, diese Veranstaltung heute
hier als Moderator begleiten zu können
Und die Veranstaltung wird circa eine Stunde
dauern. Sie werden die Möglichkeit haben,
Fachfragen über den Chat, den Sie auf der
rechten Seite Ihres Bildschirms sehen, zu
stellen. Wahrscheinlich werden wir aufgrund
der doch hohen Anzahl von Teilnehmenden
nicht die Gelegenheit haben, alle Fragen zu
beantworten. Ihre Fragen gehen aber nicht
verloren. Das heißt, wenn Sie den Chat
gestellt haben, dieser wird gesichert und
Sie bekommen im Nachhinein, wenn das nicht
im Rahmen der Veranstaltung passiert, auf
jeden Fall eine Antwort zu Ihren Fragen.
Ansonsten werden die Materialien, also
sprich die Folien dieses Vortrages von Herrn
Professor Welti und auch der aufgezeichnete
Vortrag auf der Website eingestellt.
Auf der Website möchte ich auch noch gerne
darauf hinweisen, dass die Fachdiskussion
Schnittstellen der Eingliederungshilfe noch
bis zum 3.
November diesen Jahres läuft.
Da können auch weitere Fachfragen
eingestellt werden, die die Schnittstellen
der Eingliederungshilfe betreffen.
Ansonsten findet am 27.
Oktober noch eine digitale Veranstaltung,
nämlich zum Thema Schnittstelle
Eingliederungshilfe zur Deutschen
Rentenversicherung statt und am 13.
November eine Veranstaltung Schnittstellen
der Eingliederungshilfe zur Pflege und Hilfe
zur Pflege.
Das nur als kurzer Hinweis.
Jetzt gebe ich ab an
Herr Professor Doktor Felix Welti.
(...)
(Hr. Prof. Dr. Welti) Ja, schönen guten Tag!
Herr Rietz Vielen Dank für die Vorstellung.
Ich freue mich, dass Sie alle dabei sind.
Ich melde mich heute aus der Universität
Kassel bei Ihnen.
Wenn Sie im Laufe des Vortrags
Hintergrundgeräusche hören, wenn Sie schon
mal an einer Hochschule waren, es wird immer
zu Semesterbeginn mit Bauarbeiten begonnen
und bei uns ist es dieses Jahr auch wieder so
Ja, wenn Sie Fragen haben, das wurde
schon gesagt, die wir hier im Laufe der
Stunde, was eine knappe Zeit für so ein
Thema ist nicht klären können, werden die
Fragen gesichert. Ich kann Sie auch
noch hinweisen auf reha-recht.de
das ist ein Komplementärprojekt
zur Umsetzungsbegleitung.
Dort finden Sie viele Fachbeiträge,
die das eine oder andere, was hier
angesprochen wird, vertiefen.
So was will ich Ihnen heute
darstellen? Zunächst geht es um eine
kurze Einführung Was sind
Eingliederungshilfe und Krankenkassen
im System der Sozialleistungsträger?
Mit welchen Schnittstellregelungen
sind sie versehen? Und dann werde
ich versuchen zu identifizieren, um
welche Schnittstellen es hier vor
allem geht.Nämlich erstens mehrere
mehrere Träger können für
medizinische Rehabilitation zuständig sein.
Medizinische Rehabilitation kann von anderen
Leistungsgruppen der Leistung total aber
abzugrenzen sein.
Die Krankenkassen sind aber auch Träger der
Krankenbehandlung. Auch die hat
Schnittstellen zu den Leistungen zur
Teilhabe. Und schließlich sind die
Krankenkassen auch Träger weiterer
Leistungen wie, das werde ich kurz
ansprechen, Prävention- und
Mutterschaftsleistungen, die Schnittstellen
zur sozialen Teilhabe und damit zur
Eingliederungshilfe haben können.
Besondere Lösungen findet die Praxis und der
Gesetzgeber dann, wenn die Schnittstellen in
Einrichtungen oder in bestimmten Bereichen
sind oder wenn sie vom Gesetz her als
Komplexleistungen ausgestaltet sind.
Hier werde ich kurz ansprechen die
Behinderteneinrichtungen in
Anführungsstriche, weil das SGB 9 Teil 2 das
Die Pflegeeinrichtung kurz, das Krankenhaus,
die Frühförderung und das persönliche Budget.
Ja, die Eingliederungshilfe und die
Krankenkassen sind zwei Träger, die im
System der sozialen Sicherung in Deutschland
relativ weit voneinander entfernt sind
unterschiedliche Eigenschaften haben.
Die Eingliederungshilfe nach SGB 9 Teil 2
ist bei Kommunal- und Landesbehörden
angesiedelt. In jedem Land ist das etwas
anders geregelt.
Die erbringt Leistungen für wesentlich
behinderte Menschen nach Paragraph 99 SGB 9.
Hier wird noch auf den alten Stand SGB 12
verwiesen. Seit dem Bundesteilhabegesetz
gilt hier das Antragsprinzip und sie ist
zuständig nur für Leistungen zur Teilhabe,
hier aber für alle Leistungsgruppen, die
Sach- Und Dienstleistungen umfassen, also
medizinische Rehabilitation, Leistungen zur
Teilhabe am Arbeitsleben, zur Teilhabe an
Bildung und zur sozialen Teilhabe.
Die letzten beiden besonders wichtig, weil
es da weniger andere Träger gibt.
Die Krankenkassen nach dem SGB 5 sind
Sozialversicherungsträger mit
Selbstverwaltung, also mittelbare
Staatsverwaltung. Sie leisten nur für ihre
Versicherten, wenn ein Versicherungsfall
vorliegt. Und sie haben auch verschiedene
Leistungsgruppen Prävention,
Krankenbehandlung, Mutterschaftsleistungen,
Krankengeld, medizinische Rehabilitation.
Nur eine dieser Leistungsgruppen ist im
Bereich der Leistungen zur Teilhabe
verortet, nämlich die medizinische Reha.
Den Überblick findet man in Paragraph
11 SGB 5.
Zwar gilt auch für die Krankenkassen im
Grundsatz das Antragsprinzip wie für alle
Sozialversicherungsträger. Das ist aber bei
den Krankenkassen überformt, bei den
Leistungen, die wir meistens im Alltag
kennen, also Krankenbehandlung und
vertragsärztliche Leistungen, muss man
keinen Antrag bei der Krankenkasse stellen,
bevor man zum Arzt geht.
Man nimmt den Anspruch mit der
elektronischen Gesundheitskarte, das ist die
Oberfläche. Daraus folgt aber einiges, was
das Verfahren betrifft und was dann auch
wichtig für die Schnittstellen sein kann.
Nicht immer, wenn die Krankenkasse die
Leistungen erbringt, bezahlt sie sie auch.
Die Krankenkasse kann auch im gesetzlichen
Auftrag Leistungen erbringen.
Hier ist besonders zu nennen die Leistungen
für Träger der Sozialhilfe sind nach 264 SGB
5 und für das Versorgungsamt nach Paragraph
18c Absatz 2 Bundesversorgungsgesetz.
Die Menschen treten dann auch mit der
Versichertenkarte auf. Am Schluss bezahlt
aber jemand anders die Rechnung.
Beide Eingliederungshilfe und
Krankenkassen sind Rehabilitationsträger
also in Paragraph 6 SGB 9 als solche
bezeichnet, die Eingliederungshilfe ist
nur Rehabilitationsträger sie ist für alle
Leistungsgruppen zuständig, außer
den unterhaltsichernden und
ergänzenden Leistungen.
Also für wie gesagt medizinische Reha,
Teilhabe am Arbeitsleben, Teilhabe an
Bildung, soziale Teilhabe, wenn diese
Personen wesentlich behindert sind.
Das ist die Eintrittskarte für die
Eingliederungshilfe. Bloß praktisch die
Frage der Bedürftigkeit, die sich dann bei
der Einkommens- Und Vermögensbeteiligung
weiterhin stellt.
Die Krankenkassen sind Rehabilitationsträger
die nur für die medizinische
Rehabilitation und unterhaltsichernde und
ergänzende Leistungen zuständig sind.
Also insbesondere Krankengeld während der
medizinischen Reha.
Sie sind dafür auch für andere
Gesundheitsleistungen zuständig, wenn die
Versicherten krank oder gesundheitlich
gefährdet sind und das eben auch für
wesentlich behinderte Menschen, sodass sich
eine zweite Schnittstelle ergibt.
Ja versucht mal die Schnittstellenregelungen
zu definieren.
Es geht um Situationen, in denen zwei
Soziall eistungsträger zuständig sind oder
sein könnten.
Also einmal die Schnittstelle in dem Sinne
zwei sind gleichzeitig zuständig, müssen
zusammenarbeiten. Einmal die Schnittstelle in
dem Sinne zwei könnten zuständig sein
und man muss herausfinden, welche.
Wir haben hier ganz allgemeine Regelungen,
die für das ganze Sozialrecht treffen.
Zutreffen 16 SGB 1, 43 SGB 1, 96 SGB 10 sind
Beispiele dafür.
Wir haben die Ihnen, wenn Sie häufiger an
dieser Reihe teilnehmen, sicher vertrauten
Regelungen des allgemeinen
Rehabilitationsrecht zum Beispiel die
Regelung zur Bestimmung des leistenden
Rehaträgers nach Paragraph 14 SGB 9, also
der eine oder der andere und zum
Teilhabeplan nach 19 SGB 9,
also zwei zusammen.
Und für die Frage Wer ist es denn nun?
Haben wir meistens die Regelungen etwas
versteckt dann leider in den jeweiligen
Leistungsgesetzen zum Beispiel in Paragraph
11 Absatz 5 SGB 5 dass die Krankenkasse
nachrangig zur Unfallversicherung ist, wenn
ein Arbeitsunfall vorliegt.
In 40 Absatz 4 dass sie nachrangig zur
Rentenversicherung ist, wenn die zuständig
ist. Bei der Eingliederungshilfe 91 das die
im Prinzip vor allem nachrangig ist und
aber nicht, das wird dann ein anderes Thema sein,
gegenüber der Pflegekasse, sondern das hier
kooperiert wird.
Ja, für die medizinische Rehabilitation
können ganz verschiedene Träger zuständig
sein. Wenn man das Verhältnis zur
Krankenkasse verstehen will, muss man also
die Gesamtheit der möglichen Träger in
diesem Bereich sehen.
Ganz oben in der Liste, gedanklich also
immer zuerst prüfen, die Träger, die an der
Ursache anknüpfen also entweder die
Unfallversicherungsträger, wenn Arbeitsunfälle
Berufskrankheiten vorliegen, die Träger der
sozialen Entschädigung insbesondere wenn das
Opferentschädigungsgesetz die Leistungen
gibt. Die Rentenversicherung
immer gesagt von den
Trägern in der Mitte, den
Sozialversicherungsträgern obermittelrangig
die Rentenversicherung, die zuständig ist
für die meisten Erwerbstätigen, die die
Vorversicherungszeit erfüllt haben.
dann vor der Krankenversicherung.
Dann die Krankenkassen, die allerdings und
das ist für die Eingliederungshilfe wichtig
für WfbM- Beschäftigte in Werkstätten immer
zuständig sind.
Das hat das Bundessozialgericht vor fünf
Jahren geklärt.
Obwohl die ja in der Rentenversicherung
Beiträge zahlen, sind die
Rentenversicherungsträger hier nicht die
zuständigen Träger der medizinischen Reha,
sondern die Krankenkassen.
Das Bundessozialgericht begründete es damit,
dass die medizinische Reha hier auch keine
volle Erwerbsfähigkeit herstellen würde im
Normalfall. Kann man auch anders sehen, das
ist aber die Rechtsprechung.
Die Träger der öffentlichen
Budgets verarbeitet/ wird man das vielleicht
nochmal etwas anders beurteilen müssen da
hat es bisher keinen Fall beim
Bundessozialgericht gegeben.
Die Träger der öffentlichen
Jugendhilfe sind nur für seelisch behinderte
Kinder und Jugendliche zuständig, ansonsten
nachrangig. In diesem speziellen Fall
allerdings vorrangig vor den Trägern der
Eingliederungshilfe. Die kommen dann
sozusagen am Schluss für alle anderen.
Es gibt auch noch Zuständigkeiten für die
medizinische Rehabilitation außerhalb des
SGB 9.
Durch die private Krankenversicherung,
allerdings nicht für jeden privat
Krankenversicherten, weil die private
Krankenversicherung unterschiedliche
Vertragsumfänge schließen können
und die ganz schlanken privaten
Krankenversicherungsverträge manchmal
die medizinische Rehabilitation ganz oder
teilweise ausschließen.
Das ist nicht der Fall bei denjenigen, die
sich ergänzend auf die Beihilfe beziehen,
also die Beamtenversorgung in diesen
Verträgen und dabei ist es dann auch
medizinische Reha ungefähr im Umfang, wie
sie die Krankenkassen leisten, enthalten.
Ein sehr schlankes, ein schmales, manche
sagen auch ein zu dünnes Programm bietet das
Asylbewerberleistungsgesetz, das ist
speziell zur Eingliederungshilfe für diese
Leistungsberechtigten und schließlich gibt
es auch noch eine Zuständigkeit der Träger
der Sozialhilfe im Rahmen der Hilfen zur
Gesundheit nach Paragraph 48 SGB 12.
Das soll vorrangig vor der
Eingliederungshilfe sein bei der Beseitigung
einer Beeinträchtigung mit drohender
erheblicher Teilhabeeinschränkung.
Ich kenne persönlich keinen Anwendungsfall.
Könnte sein, dass eine sehr medizinisch
ausgerichtete Reha in diesem Sonderfall dann
tatsächlich bei der Sozialhilfe und nicht
bei der Eingliederungshilfe liegt.
Eingliederungshilfe ist also relativ selten
für medizinische Rehabilitation zuständig
selber nach 109 SGB 9.
Nämlich dann, wenn weder die
Unfallversicherung, noch das Versorgungsamt,
noch die Rentenversicherung,
noch die Krankenkasse, noch das
Asylbewerberleistungsgesetz zuständig ist.
In Frage kommen also Personen, die nicht
gesetzlich krankenversichert sind, wenn sie
auch nicht gleichwertig durch die private
Krankenversicherung gesichert sind.
Kann aber sein, dass sie zum Beispiel wegen.
Beitragsrückständen ruhig gestellt ist, dann
wird man möglicherweise einspringen müssen.
Eine alte Streitfrage ist Was ist mit
Leistungen der medizinischen Rehabilitation,
die das Krankenversicherungsrecht
ausschließt? 109 Absatz 2 SGB 9 sagt,
genauso wie das frühere Sozialhilferecht der
Leistungsumfang der medizinischen
Rehabilitation im Rahmen der
Eingliederungshilfe entspricht demjenigen
der Krankenversicherung, also würde ja der
Leistungsausschluss, den es in der
Krankenversicherung gibt oder die Zuzahlung,
die es dort gibt, auch für die
Eingliederungshilfe gelten.
Es kann aber noch Bedarf und Bedürftigkeit
bestehen. Das Bundessozialgericht hat dazu
unter alter Rechtslage mal entschieden.
Da gibt es eine Auffangzuständigkeit der
Eingliederungshilfe, nämlich für
Hörgerätebatterien. Eine Leistung, die
im Recht der gesetzlichen
Krankenversicherung ausgeschlossen ist
gesetzlich, sollte dann die
Eingliederungshilfe als Leistung zur
sozialen Teilhabe übernehmen.
Hat man dann das umgangen, dass der
Leistungsumfang so begrenzt ist, indem man
gesagt hat, man muss ja auch zur sozialen
(...)
gibt, dann wird das dieser Leistungsgruppe
zugeschlagen. Es könnte sein, dass diese
Rechtsprechung einfach so fortgeschrieben
wird für vergleichbare Konstellationen.
Denkbar ist auch, dass
hier neu auszutarieren ist, wer die
Auffangzuständigkeit hat und die dann bei
der Sozialhilfe nach dem SGB 12 landet.
Vielleicht sind Ihnen schon solche Fälle
begegnet. Die Rechtsprechung hat sie meines
Wissens nicht erreicht.
Bei ständig wiederkehrenden Leistungen wäre
sogar noch dazu zu daran zu denken.
Diese dem Regelbedarf als besonderen Bedarf
nach 27a SGB 12 zuzuschlagen.
Die gesetzliche Krankenversicherung ist
nicht zuständig für die anderen
Leistungsgruppen, das hatten wir gesagt.
Also insbesondere nicht für diejenigen, die
Hauptgeschäft der Eingliederungshilfe sind,
soziale Teilhabe und Teilhabe an Bildung.
Wenn für eine Leistung strittig ist, zu
welcher der Leistungsgruppen sie gehört,
dann kann die Abgrenzung zwischen diesen
Leistungsgruppen wichtig sein, weil sie
entscheidet, ob die Krankenkasse oder die
Eingliederungshilfe zuständig ist.
Insofern ist ja dann meistens die
Eingliederungshilfe für eine Leistung zur
sozialen Hilfe, sozialen Teilhabe und
Teilhabe an Bildung zuständig.
Da kommt sonst nur noch Unfallversicherung,
Versorgungsamt oder Jugendhilfe in Betracht,
die es alle in relativ seltenen Einzelfällen
sind und bei Teilhabe am Arbeitsleben
reduziert sich das auf Werkstätten.
Da gibt es jetzt für unsere Konstellation
relativ wenig Zweifelsfälle.
Ich könnte mal denken an ein Hörgerät, das
man braucht, um in der Werkstatt gut
arbeiten zu können.
Da hätten wir dann möglicherweise ein
entsprechendes Abgrenzungsproblem ist, dass
medizinische Reha oder Teilhabe am
Arbeitsleben, wenn es in der Werkstatt
besonders laut ist oder besondere
Fähigkeiten gefragt sind, sicher eine nicht
häufige Konstellation.
Wie grenzt man jetzt zwischen medizinischer
Rehabilitation und vor allem sozialer
Teilhabe ab?
Die Formel des Bundessozialgerichts war
traditionell die medizinische Rehabilitation
sei auf die Wiederherstellung der Gesundheit
und Organfunktion gerichtet also das
medizinisch wird hier betont.
Das ist eine langjährige Rechtsprechung
gewesen, die Formel taucht aber zuletzt 2014
auf in der Entscheidung für
Treppensteighilfe beziehungsweise zum
Ausschluss der Treppensteighilfe die weite
Entscheidung des BSG dazu also ein Gerät,
mit dem ein Rollstuhl in die Lage versetzt
wird, ohne fremde Hilfe Treppen zu
überwinden. Das war beantragt worden und das
BSG hat zweimal Nein gesagt, gesagt das ist
soziale Teilhabe, wenn, dann wird das von
der Eingliederungshilfe übernommen.
In diese Rechtsprechung mit der Formel ist
Bewegung gekommen, sie taucht so nicht mehr
auf. Das Ziel ist nämlich dieser Hilfsmittel
Behinderungsausgleich und der
Behinderungsbegriff ist ja mit dem
Bundesteilhabegesetz geändert worden,
stärker kontextorientiert, an der
UN-Behindertenrechtskonvention ausgerichtet.
Und insofern besteht, ich mache mal
Hoffnung, weil ich finde das richtig, die
die Erwartung, dass das Bundessozialgericht
hier seine Rechtsprechung weiterentwickelt.
Hierzu gibt es zwei Entscheidungen, die
auch, indem sie sie geschrieben sind,
deutliche Hinweise geben.
Hatte das BSG zum Beispiel noch auch zum
einen Schulrollstuhl, also eine Versorgung
mit einem zweiten Rollstuhl, abgelehnt 2011,
die Treppensteighilfe 2010 und 14, hat es
nun zum Beispiel in diesem Jahr zugesprochen
ein Therapiedreirad.
Das waren lange umstrittene Leistungen.
Oder ganz neue Entscheidung vom September
eine GPS-Uhr, die also hilft bei einem
jungen Menschen mit geistiger Behinderung
seinen Bewegungsradius zu erweitern, weil
seine Mutter, mit der er zusammenlebt, anhand
der Uhr seinen Aufenthaltsort auf dem
Grundstück ermitteln kann und ihn deswegen
häufiger unbeaufsichtigt lassen kann.
Wichtige Entscheidung auch von der
Begründung her, weil hier auch mit
unmittelbar mit der
UN-Behindertenrechtskonvention
argumentiert wird.
In der Abgrenzung bei eher
therapeutisch ausgerichteten Leistungen hat
das BSG darauf abgestellt, ob an der
Beeinträchtigung selbst angesetzt wird und
wenn das nicht der Fall ist, sondern
ausschließlich deren Folgen behandelt
werden, hat es dazu geneigt, die Leistungen
der sozialen Teilhabe zuzuschlagen etwa bei
der Petö-Therapie, als zwar Therapie, wird
aber nicht den medizinischen Leistungen
zugesprochen und ist dann eben Leistung der
Eingliederungshilfe. Die andere Möglichkeit
einer Abgrenzung zwischen medizinischer
Rehabilitation und Leistungen zur Teilhabe,
zur sozialen Teilhabe ist weniger nach den
Zielen als nach den Mitteln.
Paragraph 42 SGB 9 stellt hier darauf ab,
dass die medizinische Rehabilitation durch
Ärzte, Zahnärzte oder Angehörige anderer
Heilberufe unter ärztlicher Aufsicht oder
auf ärztliche Anordnung erfolgt.
Das spielte etwa eine Rolle bei der
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur
Suchtrehabilitation, die ja in verschiedenen
Phasen erfolgt und hier hat es eine
Entscheidung von 2007 gegeben, das die
letzte Phase, also die Adaptionsphase, die
auf die Entwöhnungsphase folgt der sozialen
Teilhabe, damals noch also Teilhabe am Leben
in der Gemeinschaft zugeschlagen wurde.
Kann man also dieses Phasenmodell für die
Suchtreha war Entgiftung ist Akutbehandlung
also Krankenbehandlung, Entwöhnung ist
medizinische Rehabilitation.
Adaption ist dann soziale Teilhabe.
Da ist auch ein bisschen Bewegung in die
Diskussion gekommen, weil auf die Rolle des
ärztlichen Behandlungsplan abgestellt wird
und inzwischen es der Suchtrehabilitation
auch Konstellationen gab, wo die
Adaptionsphase oder Teile davon so in den
ärztlichen Behandlungsplan eingebunden
worden sind, dass es Teil der medizinischen
Rehabilitation geworden ist.
Hier spielt also die konkrete Ausgestaltung
der ärztlichen Aufsicht eine Rolle dafür, wo
letztlich die genaue Grenze zwischen
medizinischer Rehabilitation und sozialer
Teilhabe gezogen wird.
Das ist vielleicht auch wichtig, wenn
Vereinbarungen getroffen werden mit den
jeweiligen Einrichtungen, gilt darauf zu
achten, dass diese Dinge klar geregelt sind,
damit es nicht einer relativ zufälligen
Einzelfallentscheidung dann unterfällt wer
diese Leistung bezahlt.
Liegt ein solches Schnittstellenproblem vor,
dann mit der Frage ist es das eine oder das
andere medizinische Reha oder soziale
Teilhabe, dann erfolgt die Klärung durch
Paragraph 14 SGB 9 Weiterleitung bei
Unzuständigkeit. Ist der zweite Träger dann
anderer Meinung, ist er trotzdem
leistungspflichtig und muss es sich
erstatten lassen.
Wichtig hier aus der Rechtsprechung man muss
dann nicht den gleichen Leistungserbringer
nehmen, den der andere Träger genommen hat
also konkret die Eingliederungshilfe müsste
nicht den gleichen Träger genommen haben für
eine Adaptionsbehandlung wie es die
Krankenkasse tun würde, sondern kann den
nehmen den sie kennt und mit dem sie
Verträge hat.
Denkbar ist ja auch, dass bei genauerer
Betrachtung eines Antrags oder eines
festgestellten Bedarfs die Leistung teilbar
ist. Hierfür gibt es die Regelung nach
Paragraph 15 SGB 9 das Splitting und hat man
dann zwei Leistungen, die gleichzeitig oder
im Zusammenhang erbracht werden, wie zum
Beispiel in dem vorgestellten Fall
Suchtrehabilitation, dann ist ein
Teilhabeplan erforderlich, an dem dann
beide mitwirken müssen
Eingliederungshilfe und Krankenkasse.
Wer ist dafür zuständig, dass das
funktioniert? Das Gesetz sagt der leistende
Rehabilitationsträger. Die Federführung
übernimmt dann einer von den beiden.
Das Gesamtplanverfahren ist ja stark
ausgestaltet und das Teilhabeplanverfahren
wird Teil dieses Gesamtplanverfahrens nach
21 SGB 9, sodass es naheliegt, dass der
Träger der Eingliederungshilfe hier die
Federführung übernimmt.
Es kann aber auch, wenn wir eine
Schnittstelle zur Krankenkasse haben, die
Frage sein Leistung zur Teilhabe oder
Leistung der Krankenbehandlung?
Für Krankenbehandlung ist die
Eingliederungshilfe nie zuständig.
Sie ist außerhalb ihres
Zuständigkeitsbereichs. Es kann
Krankenbehandlung Hilfe zur Gesundheit der
Sozialhilfe sein.
Sie kann nicht Leistung der
Eingliederungshilfe sein.
Auch hier ist die Abgrenzung im Einzelfall
gar nicht so einfach.
Leistungen der Krankenbehandlung im SGB 5
sind ärztliche, zahnärztliche,
psychotherapeutische, kieferorthopädische
und veranlasste Leistungen also ärztlich
veranlasste Leistungen. Dazu gehören
insbesondere Arzneimittel, Heilmittel,
Hilfsmittel und häusliche Krankenpflege
sowie die Krankenhausbehandlung.
Krankenbehandlung richtet sich
auf Heilung und Linderung der Krankheit.
Versicherungsfall, Krankheit, Leistungen zur
Teilhabe sind auf Behinderung ausgerichtet.
Das ist im Einzelfall aber ein gar nicht so
leichtes Abgrenzungskriterium, weil gerade
bei chronischen Krankheiten und
Beeinträchtigungen Krankheit und Behinderung
Hand in Hand gehen.
Das berücksichtigt eigentlich auch das
Gesetz, denn Krankenbehandlung soll Teilhabe
berücksichtigen, wie sowohl das SGB 9 und
das SGB 5 sagt, sodass wir praktischerweise
häufig nach der Leistungserbringung
abgrenzend, wenn es Krankenbehandlung ist,
dann erfolgt sie im vertragsärztlichen
System ohne Antrag durch direkte
Inanspruchnahme, dann kann es keine
medizinische Reha sein, jedenfalls wenn es
mit richtigen Dingen zugeht.
Aber auch von dieser guten Faustregel gibt
es Ausnahmen, die dann auch prompt zur
Verwirrung gesorgt haben, zum Beispiel ist
eine Psychotherapie ja Gegenstand eines
Antragsverfahren in ihrem konkreten Umfang.
Das führte dann in der Rechtsprechung zu der
Frage fällt das das dann unter das SGB 9.
Nein. Psychotherapie bei einem
psychologischen Psychotherapeuten ist
Krankenbehandlung und sie fällt
dementsprechend auch nicht in das
Koordinationsregime des SGB 9 Teil 1, hat das
BSG entschieden.
Das Gesetz trägt auch zur Verwirrung bei,
weil medizinische Rehabilitation ja nach dem
SGB 5 verordnet wird, genauso wie ein
Arzneimittel, ein Heilmittel oder häusliche
Krankenpflege, die Teil der
Krankenbehandlung sind, steht da Verordnung
im Gesetz und ohne Verordnung kriegt man das
im Regelfall auch nicht, trotzdem ist es eine
Antragsleistung und medizinische Reha gibt es
von der Krankenkasse erst, wenn der Antrag
genehmigt ist, das ist anders als beim
Arzneimittel oder bei der häuslichen
Krankenpflege.
Und von diesem Abgrenzungsmechanismus
gibt es jetzt auch schon wieder
eine neue Ausnahme.
Hat das IPREG das ganz neue Gesetz jetzt
aus den Erinnerungen des SGB 5 für die
geriatrische Reha da gibt es jetzt die
Direktverordnung. Das ist aber für die
Schnittstelle Eingliederungshilfe
meist nicht relevant.
Medizinische Rehabilitation wird
fast immer nur von einer Einrichtung
erbracht, wobei wir im SGB 5 einen anderen
Einrichtungsbegriff haben als in der
Sozialhilfe. Hier gibt es ambulante und
stationäre Einrichtungen.
Das heißt, wer in eine Reha-Einrichtung
geht, um dort eine Leistung der
Rehabilitation zu bekommen, der muss dort
nicht übernachten dann ist es eben eine
ambulante Leistung in einer Einrichtung.
Und wenn die zu einem nach Hause kommt, dann
ist es eine mobile Rehabilitation durch eine
Einrichtung also hier darauf aufpassen
anderes Wording als im SGB 12 und dem SGB 9
gewohnt. Jedenfalls sind diese Leistungen
der Rehabilitationseinrichtungen außerhalb
des vertragsärztlichen Systems.
Einzelleistungen gibt es normalerweise nicht
also die einzige, wenn der Physiotherapeut
einzeln etwas rehabilitatives macht, ist das
keine medizinische Reha, sondern
Krankenbehandlung. Ist der Physiotherapeut in
einer Reha-Einrichtung angestellt und bringt
die eine Komplexleistung, dann ist es
medizinische Reha und ist außerhalb des
vertragsärztlichen Systems und dieser Regel
keine rehabilitierte Einzelleistung gibt es
aber wieder eine Ausnahme, nämlich das
Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich.
Das BSG hat jetzt klargestellt, dass
Hilfsmittel zum Behinderungenausgleich ist
eine Einzelleistung der medizinischen Reha.
Für den Rollstuhl zum Beispiel oder den
Blindenstock ist das ist auch eine
Antragsleistung, die ärztliche Verordnung ist
hier wieder wie bei der Reha, nur Teil der
Bedarfsermittlung, aber sie ist nicht
notwendiger Bestandteil.
Ich kann also den Rollstuhl oder den
Blindenstock auch direkt beantragen, wenn
ich keinen Arzttermin kriege.
Der Arzt ist auch eigentlich dafür nicht so
richtig der Spezialist, sondern eher ja der
Rehatechniker, der dann
die Leistung auch erbringt.
Auf den Paragraphen 14 SGB 9 kann
man hier nur bedingt zurückgreifen, weil der
setzt ja Anträge voraus und wenn der im
vertragsärztlichen System sind, haben wir
normalerweise gar keine Anträge.
Bei den Hilfsmitteln kann es sein, dass ich
nicht genau weiß, ob das Hilfsmittel zur
Krankenbehandlung oder zum
Bindungsausgleich dient.
Das ist etwa bei den Therapierollstühlen
manchmal umstritten, ob die eher eine
therapeutische Funktion oder eher eine
Funktion des Bindungsausgleichs haben, dann
kann ich Paragraph 14 SGB 9 so lange nutzen,
wie es möglich ist, dass es sich um eine
Leistung zu Teilhabe handelt.
Wenn aber klar ist, dass es
Krankenbehandlungsleistung, dann kommt die
Regelung nicht in Frage, dann würde gelten
für Anträge 16 SGB 1.
Wenn aber gar kein Antrag gestellt ist hilft
mir das auch nicht.
Allerdings wenn strittig ist, ob es die
Leistung überhaupt geben soll, dann muss ich
einen Antrag an die Krankenkasse stellen.
Sagen wir für ein Medikament, was nicht
zugelassen ist, muss ich einen Antrag
stellen, obwohl Medikamente normalerweise
nicht auf Antrag erbracht werden.
Bei vielen Menschen mit Behinderung haben
wir gleichzeitig Leistungen zur sozialen
Teilhabe einerseits und lang laufende
Leistungen zur Krankenbehandlung etwa als
Heilmittel oder als vertragsärztliche
psychotherapeutisch Leistungen andererseits.
Nach 43 SGB 9 gilt auch für diese
Konstellation, dass ein Teilhabeplan
erforderlich ist.
Das ist eine gute Idee.
Leider nicht konkretisiert, weder im Gesetz
noch unter gesetzlich richtig koordiniert.
Wen muss ich denn da eigentlich einbeziehen?
Denn die Krankenkasse weiß ja über die
Krankenbehandlung fast nichts,
sie bezahlt sie nur.
System gerechterweise müsste man ja den
Hausarzt oder den behandelnden Arzt
einbeziehen dazu gibt sowohl das SGB 5 wie
das SGB 9 Hinweise.
Da steht am Anfang kann vor Ort gut klappen,
aber das Problem ist, wo es keine
Abrechnungsziffer gibt ist es schwer, den
Arzt reinzukriegen, weil der als
selbstständig Tätiger ja auch gucken muss,
wie ihm seine Arbeit vergütet wird.
Ja, Krankenkassen können auch Träger von
Leistungen zur Prävention sein Paragraphen
20 bis 24 B hier sind auch eingeordnet
Leistungen zur Empfängnisverhütung bis 21.
Lebensjahr und zum und den Anteil, den
Krankenkassen an Schwangerschaftsabbrüchen
leisten und die Leistungen bei
Schwangerschaft und Mutterschaft sind eine
eigene Leistungsgruppen der Krankenkasse.
Im Grundsatz sind diese Leistungen vorrangig
vor Leistungen der Eingliederungshilfe.
Da muss man aber aufpassen, denn
auf Präventionsleistungen besteht oft gar
kein Anspruch. Die werden zwar geleistet, aber
ich könnte sie nicht einklagen und ich kann sie
deswegen auch nicht in eine
Nachrang-Konstellation richtig einbauen
zum Beispiel sollen die Krankenkassen in
Behinderteneinrichtungen zahnärztliche
Gruppenprophylaxe leisten.
Darauf besteht aber kein individueller
Anspruch. Anders die Individualprophylaxe
beim Zahnarzt darauf besteht ein Anspruch
neuerdings 22 SGB 5.
Dann habe ich eine Anspruchsleistung, die
ist auch vorrangig vor dem, was entweder
Eingliederungshilfe oder
Sozialhilfe leisten können.
Die Mutterschaftleistungen sind
relativ eng an der Vermeidung des
Gesundheitsrisikos durch Schwangerschaft und
Mutterschaft, da da sind die Abgrenzungsfragen
relativ geringe Schnittstelle könnte
auftreten im Übergang Hebammenhilfe, die kann
durch Verordnung im Einzelfall auch über die
Zeit unmittelbar nach der Geburt verlängert
werden zur Elternassistenz.
Bei Eltern mit Behinderung wird man
möglicherweise irgendwann den Übergang die
Schnittstelle haben von der Betreuung durch
die Familien Hebamme, dann durch eine
Elternassistenz und da muss man dann auch diese
Schnittstelle zur Krankenkasse bestimmen.
Ja, die Behinderteneinrichtung gibt es ja gar
nicht mehr nach dem Recht der
Eingliederungshilfe. Wir haben nur noch
Sachleistungen und Leistungen zum
Lebensunterhalt. Es gibt Räumlichkeiten im
Sinne des 43a.
Es gibt besondere Wohnformen, man redet so
drumrum, die Einrichtungen sind ja aber nicht
weg. Und SGB 5 und SGB 11 kennen weiter die
ambulante und stationäre Leistung und darum
sind wir auch die Probleme leider nicht ganz
losgeworden, die die Schnittstelle betrifft,
insbesondere bei der häuslichen
Krankenpflege. Das hat Rechtsprechung und
Gesetzgebung lange beschäftigt.
Zunächst hatte die Rechtsprechung es
weitgehend ausgeschlossen mit dem Argument
die Einrichtung ist kein Haushalt, dann hat
der Gesetzgeber gesagt in betreuten
Wohnformen kann es das aber geben.
Und die Auseinandersetzung hat sich jetzt
darauf verlagert, ob die Einrichtung
beziehungsweise der Leistungserbringer, der
jetzt an die Stelle der bisher so genannten
Einrichtung getreten ist, die Leistung
bereits erbringt.
Und die Rechtsprechung sagt bei einfachsten
Maßnahmen ist dann diese Leistung vorrangig.
Das ist letztlich der Rechtsgedanke, der auch
bei jedem anderen gilt nach 37 Absatz 3 wenn
eine im Haushalt lebende Person die Leistung
erbringen kann, gibt es keinen Anspruch auf
häusliche Krankenpflege.
Also das macht die Frau, die Mutter, der
Mann, der Sohn, wer auch immer.
Und Beispiele für solche einfachsten
Maßnahmen sind dann Medikamentengabe,
Blutdruckmessung. Also etwas, wozu man keine
professionelle Kompetenz braucht.
Das BSG hat in einer jüngsten Entscheidung
gesagt man muss immer im Einzelfall prüfen,
ob der Versicherte den Anspruch auf
Erbringung der Maßnahme durch seine
Einrichtung oder seinen Leistungserbringer
der Eingliederungshilfe wirklich hat.
Da geht es um das Anziehenn von
Kompressionsstrümpfen der Klasse 2, auch ein
langjähriges Streitthema in der
Rechtsprechung. Das heißt, es ist hier sehr
wichtig, dass in den
Leistungserbringungsverträgen diese Fragen
geklärt sind. Je genauer, desto weniger spätere
Schnittstellenprobleme haben wir dann.
Im Verhältnis zur Pflegeversicherung das wird
hier noch Thema einer eigenen Veranstaltung
sein, dass die Leistungen in den
Einrichtungen nach Paragraph 43a SGB 11 durch
eine sehr niedrige Leistung abgedeckt.
Ich halte das für verfassungswidrig.
Ob das Bundessozialgericht sich damit
nochmal beschäftigen kann, hängt dann auch
davon ab, ob das jemand mal durchklagt.
Für die Schnittstelle zur Krankenkasse
wichtig diese Leistungen, die angeblich durch
die kleine Leistung nach 43a SGB 11 abgedeckt
sein soll, umfasst dann auch die
Behandlungspflege und schließt damit den
Anspruch auf häusliche Krankenpflege aus.
Das ist dann nochmal ein ärgerlicher
Zusatzeffekt. In Behinderteneinrichtungen gibt
es ambulante Krankenbehandlung durch den
Einrichtungsarzt, wenn er ermächtigt ist das
ist dann eine Regelung nach 119a SGB 5, dann
ist quasi die Behinderteneinrichtung
beziehungsweise Leistungserbringer der
Eingliederungshilfe Leistungserbringer nach
dem SGB 5 geworden, kann hier abrechnen.
Pflegeeinrichtungen wie gesagt wird hier ein
eigenes Thema sein.
Schnittstelle soll durch 13 Absatz 4
geregelt werden.
Problem für sich.
Und hier haben wir dieses Problem eben mit
die Behandlungsplan soll in Pflegeheimen
durch die Pflegeversicherungsleistung mit
umfasst sein, wohnt man hingegen in einer
eigenen Wohnung, sind beide Leistungen
nebeneinander möglich SGB 11 und 37 SGB 5
auch in einem Pflegeheim kann ein Arzt
ermächtigt werden, an der vertragsärztlichen
Versorgung teilzunehmen.
Krankenhäuser ist da Raum für eine
Schnittstelle zur Eingliederungshilfe.
Meistens nicht.
Aber bei Personen, die dauernd auf Assistenz
angewiesen sind, die über das hinausgeht,
was ein Krankenhaus leisten kann, auch
fachlich oder vom persönlichen Vertrauen her,
gibt es die Regelung in Paragraph 11 Absatz 3
SGB 5 mit Aufnahme einer Pflegekraft nach
63b SGB 12 Hilfe zur Pflege.
Es kann aber auch sein, dass so eine
Assistenz von der Eingliederungshilfe
gestellt wird, gerade wenn es nicht eine
Folge von besonderer Pflegebedürftigkeit
ist, sondern eine Folge etwa von/
(...)
Dafür gibt es keine Regelungen.
Es gibt Stimmen, die glaub ich
vernünftigerweise sagen, das ist eine
Regelungslücke, die durch analoge Anwendung
beschlossen werden müsste.
Würde mich freuen, wenn die Praxis dafür
sorgen könnte, auf das Problem entweder den
Gesetzgeber hinzuweisen oder die Gerichte zu
einer solchen Lösung zu bringen.
Ebenfalls noch eine Welt für sich, wo man
versucht, die Schnittstelle mit besonderen
Regelungen zu lösen, die Leistungen für
Behinderte und von Behinderung bedrohte
Kinder, da haben wir die sozialpädiatrischen
Zentren, die auch ermächtigt werden,
kinderäztliche Leistungen einschließlich
nichtärztlicher sozialpädiatrischer
Leistungen zu erbringen, die erbringen sowohl
Krankenbehandlung wie auch medizinische Reha.
Das wird dann in eine Komplexleistung nach
Paragraph 46 SGB 9 gepackt mit den Leistungen
durch interdisziplinäre Frühförderstellen und
mit heilpädagogischen Leistungen.
Wenn es funktioniert, soll Kostenteilung
vereinbart werden in Landesrahmenverträgen
oder wenn die nicht zustande kommen
Rechtsverordnungen der Länder.
Da ist man also drauf angewiesen, dass die
beiden Seiten, die hier eng kooperieren
müssen, das auch tatsächlich tun.
Die Rechtswirklichkeit, soweit ich weiß, ist
den deutschen Ländern ziemlich
unterschiedlich.
Mit dem SGB 9 von 2001 hatte man mal große
Hoffnungen gesetzt darauf, Schnittstellen zu
lösen, durch das persönliche Budget im
Einzelfall jetzt im 29 SGB 9 geregelt.
In das können nicht nur medizinische Reha und
soziale Teilhabe einbezogen werden, sondern
darüber hinaus auch Leistungen der
Krankenkassen, die sich auf alltäglich und
regelmäßig wiederkehrende Bedarfe beziehen,
insbesondere häusliche Krankenpflege und
Heilmittel also etwas, was man immer braucht.
Mit ärztlichen Leistungen funktioniert es
ziemlich schlecht, weil da müsste man auf
Kostenerstattung umsteigen.
Ärztinnen und Ärzte würden nach der GOÄ
abrechnen, also wie bei Privatversicherten
und das Budget würde dafür nicht reichen
können. Sind also relativ seltene
Konstellationen, dass man aus dem Budget
ärztliche Leistungen selbst bezahlt.
Ja, Sie sehen das war ein Überblick über
Probleme, die es geben kann.
Diese ergeben sich auch aus der sehr
unterschiedlichen Struktur und Arbeitsweise
der Träger. Die Träger der Eingliederungshilfe
sind oft vor Ort präsent.
Die Krankenkassen bundesweit haben ihr
Geschäftsstellennetz ausgedünnt, sind eher
telefonisch oder per Internet erreichbar.
Das ist ein praktisches Problem.
Der Rückzug von manchen Krankenkassen aus der
Fläche. Man kriegt keinen Ansprechpartner.
Und die unterschiedlichen Orientierungen auf
beiden Seiten.
Die Krankenkassen sind erst einmal von ihrer
Grundausrichtung her an der Heilung von
Krankheiten orientiert, legen dadurch ihre
Leistungspflichten auch im Bereich der
medizinischen Reha manchmal eng zu eng aus.
Die Eingliederungshilfe ist geschult auf
Nachrangigkeit und erkennt dann
möglicherweise nicht gleich, dass es aber gar
keinen vorrangigen Träger für etwas gibt.
Unter Therapie verstehen unterschiedliche
Leistungsträger und unterschiedliche
Berufsgruppen was ganz anderes Petö war ein
Beispiel. Im SGB 5 ist Therapie eher ganz eng
etwas, was nachweislich evidenzbasiert heilt
und für nichtärztliche Berufsgruppen in der
Behindertenhilfe ist Therapie auch etwas, was
die Folgen von Behinderungen lindert.
Und dann hat man schon riesen Sprachproblem,
wo man sagt Das ist doch eine Therapie warum
zahlt es die Krankenkasse nicht und die sagt
das ist aus unserer Sicht etwas anderes.
Der Gesetzgeber hat ziemlich viele Regelungen
gemacht. Wenn die alle so gelebt würden,
hätten wir viele Probleme schon nicht.
Trotzdem glaube ich, dass der Gesetzgeber
diese Schnittstelle noch nicht optimal
geregelt hat.
Bleibt genug zu tun für Gesetzgebung,
Regierung, Verwaltung.
Manches könnte man lösen, wenn man die
Verträge auf Landesebene sowohl die nach dem
SGB 9 wie die nach dem SGB 5
gezielter schließt, um später
Schnittstellenprobleme zu vermeiden und indem
man sich vielleicht auch abspricht.
Die Vertragspartner sind zum Teil auf
Leistungserbringerseite sogar die gleichen.
Und wenn man die Möglichkeiten des SGB 9
ausschöpfen würde, sich in regionalen
Arbeitsgemeinschaften zu koordinieren, wäre
das auch eine gute Sache.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Ich hoffe, es sind noch ein paar Minuten
für Fragen geblieben.
(Hr. Rietz) Ja, vielen Dank, Herr Professor
Welti, für diesen doch sehr interessanten
fachlichen Input und auch umfangreichen.
Das ist ja, Sie haben es ja angesprochen ein
großes Thema.
Sie konnten davon einen Teil jetzt in der
begrenzten Zeit auch erst einmal
präsentieren. Es sind tatsächlich einige
Fragen reingekommen.
Ich möchte mal chronologisch einfach vorgehen
und die Ihnen jetzt auf der Tonspur, damit
auch alle Teilnehmenden das mitbekommen,
einfach an Sie weitergeben.
Einige sind auch ganz konkrete Fragen, die
auch schon Richtung Einzelfall gehen, aber
ich fange mal einfach an.
Gibt es mittlerweile eindeutigere Urteile zur
Übernahme von Sportrollstühlen (für
erwachsene wesentlich behinderte Menschen)?
Ist da was bekannt?
(Hr. Prof. Dr. Welti) Ich hatte ja die restriktiven
Entscheidungen angesprochen des
Bundesszialgerichts, von denen ich hoffe,
dass ihre Phase im Moment vorbei ist, aber
die letzten Entscheidungen zum
Sportrollstuhl des Bundessozialgerichts sind
noch aus dieser restriktiven Phase 2011.
Da ging es um Kinder und Jugendliche.
Man könnte sagen, dass die Entscheidung zum
Therapierollstuhl vom Mai diesen Jahres in
die Richtung geht, dass man es nochmal
versuchen könnte, diese Rechtsfrage neu zum
Bundessozialgericht zu bringen.
(Hr. Rietz) Ja, vielen Dank!
Dann eine Frage, die ist meiner Erinnerung
nach schon eigentlich durch eine Ihrer Folien
zumindest teilweise beantwortet worden, Sie
hatten schon auf die Regelungslücke
hingewiesen. Und zwar gibt es eine
Anspruchsgrundlage für die Kostenübernahme
für professionelle Begleitpersonen,
beispielsweise Assistenten nach dem SGB 9,
die eine im Krankenhaus stationär behandelte
Person regelmäßig aufsucht?
(Hr. Prof. Dr. Welti) Es gibt diese
Anspruchsgrundlage, nach Paragraph 11 Absatz 3
dann, wenn es sich
um Pflegekräfte nach dem Arbeitgebermodell
handelt.
Es gibt keine explizite Anspruchsgrundlage
für die Assistenzkräfte nach der
Eingliederungshilfe und da scheint
mir eine Regelungslücke zu bestehen.
Das sollte man sowohl politisch als auch auf
der Ebene der Rechtsanwendung versuchen
durchzusetzen.
Im günstigen Fall könnte die
Eingliederungshilfe ja dann auch nächstes Mal
was übernehmen und vielleicht auf dem
Erstattungswege versuchen, von der
Krankenkasse zu verlangen, dann hätte man den
Ansatzpunkt, dass so ein Rechtsstreit mal
geführt wird.
(Hr. Rietz) Tja, vielen Dank auch für die Antwort!
Daran anschließend passt thematisch
dazu eine Frage einer Teilnehmerin oder eines
Teilnehmers Gilt die Mitaufnahme einer
Assistenz auch in einer stationären
Rehaklinik? (Analogie zu
Paragraph 11 Absatz 3)?
(Hr. Prof. Dr. Welti) Ja, das ist eine gute Frage.
und in der Frage ist ja schon die
also hier man braucht die Analogie soweit gar
nicht, weil die Reha-Einrichtung hier genannt
ist für die Pflegekraft
in Paragraph 11 Absatz 3.
Man braucht die Analogie wieder für die
Eingliederungshilfe. Aber die Vorsorge und
Reha-Einrichtungen sind in Paragraph 11
Absatz 3 SGB 5 schon ausdrücklich erwähnt.
(Hr. Rietz) Also im Prinzip die gleiche
Antwort wie zu der vorangegangenen Frage das
lässt sich auch anwenden auf stationäre.
Reha-Einrichtungen?
(Hr. Prof. Dr. Welti) Ja.
(Hr. Rietz) Dann ist hier wieder eine sehr
konkrete Frage.
Sehen Sie eine Möglichkeit, ein Dreirad für
Erwachsene als Hilfsmittel zu Lasten der GKV
im Rahmen einer Mobilitätshilfe (Ausgleich
der Behinderung) durchzusetzen.
Ein Rollstuhl wird nicht benötigt.
Der Antragssteller kann nach einem
Schlaganfall nur kurze Strecken zu Fuß
zurücklegen.
(Hr.Prof. Dr. Welti) Bei den Hilfsmitteln zum
Mobilität war lange Zeit die Formel des
Bundessozialgerichts, dass
es darum geht, mit dem Hilfsmittel einen solchen
Radius zu ermöglichen, wie ihn ein Gesunder
zu Fuß erreicht und
aus welcher Erkenntnisquelle auch immer,
schöpfend haben dann die Richterinnen und
Richter des Bundessozialgericht das als
zwei Kilometer angegeben.
Man wird das sozusagen, wenn man
jetzt sagt diese zwei Kilometer können eben
sozusagen ohne das Hilfsmittel nicht erreicht
werden, dann hätte man eine
Argumentationsgrundlage.
Das ist dann eine Frage des Einzelfalls, in
die man einsteigen müsste Wie stark ist die
Mobilitätsbeeinträchtigung? Eine restriktive
Krankenkasse würde möglicherweise sagen, die
Entfernung kann man auch mit dem Rollator.
Also das wird stark vom Einzelfall abhängen.
Versuchen könnte man.
(Hr. Rietz) Ja, Danke!
Ich bin immer parallel am gucken, weil
noch weitere Fragen reinkommen.
Hier eine Frage zur Behandlungspflege und zwar
Wie sehen Sie das Thema Richten von
Medikamenten im Gegensatz zur Gabe von
Medikamenten? Ich kenne die Begriffe Richten
nicht, aber ich denke mal, dass ist
Bereitstellen von Medikamenten in Abgrenzung
zur Medikamentengabe.
(Hr. Prof. Dr. Welti) Also ich mein das ist ja.
Also wenn
wenn eine häusliche Krankenpflege ins Haus
kommt , dann müssen die sich natürlich
auf die individuellen Probleme einstellen.
Was kann jemand?
Warum kannte er die Medikamente nicht selbst
nehmen? Und insofern kann Medikamentengabe
auch sein, dass man das oft sortiert man das
irgendwo rein, damit ihr das richtige
Medikament zur richtigen Zeit oder in der
richtigen Reihenfolge genommen wird.
Das gehört auch, das ist von
Medikamentengabe mit umfasst.
(Hr. Rietz) Ja, danke schön.
Eine weitere Frage, und zwar Wie kann
gegenüber der Eingliederungshilfe
argumentiert werden, dass Soziotherapie nach
Paragraph 37a nicht vorrangig
vor der Eingliederungshilfe ist?
(Hr. Prof. Dr. Welti) Kommt drauf an, was die
Leistung schaffen soll also sie ist natürlich
vorrangig vor einer Leistung mit genau dem
gleichen Ziel, die auch tatsächlich erbracht
wird. Aber man kann natürlich nicht sagen,
die Person hat Sozioherapie und braucht
deswegen gar keine Unterstützung der
Eingliederungshilfe die Soziotherapie hat ja
eine relativ enge Zielrichtung, nämlich
Versicherten, die wegen schwerer psychischer
Erkrankung nicht in der Lage sind, ärztlich
oder ärztlich verordnete Leistungen
selbstständig in Anspruch zu nehmen, das zu
ermöglichen, also ist quasi das Pendant für
die häusliche Krankenpflege im Bereich der
psychischen Krankheiten, dass man sagt die
Person soll nicht in ein psychiatrisches
Krankenhaus müssen, bloß weil sie zum Beispiel
nicht alleine zur Therapie gehen würde
Ja aber eine Soziotherapie ist keine
umfassende Alltagsbegleitung, insofern
ersetzt sie auch nicht Leistungen der
Eingliederungshilfe. Und es wäre gut weil
Personen, die Soziotherapie brauchen auch oft
weitere Assistenzleistungen für andere
Lebensbereiche brauchen.
Wenn das auch nicht unkoordiniert
nebeneinander passiert, sondern.
Das wäre ein sehr gutes Argument, dass man
eine Teilhabeplanung auch braucht,
wenn Krankenbehandlung erbracht wird,
denn die Soziotherapie ist formal keine Reha,
sondern Krankenbehandlung.
Und es wäre nur zu sinnvoll, dass für den
Soziotherapieempfänger, der gleichzeitig
Eingliederungshilfe bekommt, es dann einen
Teilhabeplan gibt, der zwischen Krankenkasse
und Eingliederungshilfeträger abgesprochen.
(Hr Rietz) Ja, vielen Dank auch für diese Antwort!
Ich muss mal gucken, jetzt bisschen
auf die Uhr gucken.
Wir haben noch gute 5 Minuten.
Ich nehme mal hier noch eine Frage raus.
Wo ist die Kostenerstattung geregelt, die ein
Träger der Eingliederungshilfe gegenüber der
Krankenkasse geltend machen könnte?
Beispielsweise wenn der Träger der
Eingliederungshilfe weitergehende Maßnahmen
der Behandlungspflege finanziert?
(Hr. Prof. Dr. Welti) Also wenn es nicht aus einem
Antragsverfahren kommt, sondern wenn der
Träger der Eingliederungshilfe das erst mal
macht, so verstehe ich die Frage.
(Hr. Rietz) So habe ich das auch verstanden.
(Hr. Prof. Dr. Welti) Dann sind wir in dem
Erstattungsansprüchen nach 102 fortfolgende
SGB 10.
Und dann würde man argumentieren, dass die
Eingliederungshilfe hier ein unzuständiger
Leistungsträger ist, weil sie für
Krankenbehandlung unter keinem Gesichtspunkt
zuständig sein kann.
Dann müsste das in Anspruch nach Paragraph
105 SGB 10 sein.
Kann anders sein, je nachdem, inwieweit die
Verhandlungspflege in dem strittigen Fall
irgendwo in einer andere Leistung eingebettet
ist. Dann würde man vielleicht auf 104 Anspruch
des nachrangig Verpflichteten übergehen.
Kommt also auf die Konstellation an,
aber in diesem Bereich 104, 105 SGB 10
müsste man die Einspruchsgrundlage suchen.
(Hr.Rietz) Ja, vielen Dank.
Ich denke, das beantwortet die Frage.
So, jetzt müssen wir mal gucken.
Jetzt passiert erwartungsgemäß genau das, was
ich schon zu Beginn heute angekündigt habe.
Wir haben noch ein paar mehr Fragen, die
werden wir nicht mehr alle in der
verbleibenden Zeit schaffen.
Ich werde nochmal zwei Fragen aufnehmen, wenn
Sie einverstanden sind und zwar einmal eine
relativ zumindest kurze Frage.
Und zwar gelten kabellose Fußhebelsysteme
zu den Hilfsmitteln zum Ausgleich einer
Behinderung?
(Hr. Prof. Dr. Welti) Als Jurist würde man sagen
kommt drauf an, also wenn man sich nicht sicher
ist, ob etwas ein Hilfsmittel zum
Behinderungsausgleich ist.
Es gibt zwar ein Hilfsmittelverzeichnis nach
dem SGB 5 das Hilfsmittelverzeichnis ist aber
nicht abschließend.
Das hat die Rechtsprechung immer wieder betont.
Das heißt, im Grunde ist das Hilfsmittel ein
offener Leistungsanspruch.
Es könnte sogar ein System, das man selbst
erfunden hat, als Hilfsmittel durchgehen,
wenn man sagt, dass es im dem Einzelfall
erforderlich ist. Also insofern ist die Antwort
kann sein, wenn es in dem Einzelfall zum
Änderungsausgleich erforderlich ist, weil es
keinen geschlossenen Katalog von
übernamefähigen Hilfsmitteln gibt.
(Hr. Rietz) Gut, vielen Dank auch für diese
Antwort! Jetzt eine letzte Frage und zwar
fragt ein Teilnehmer oder eine Teilnehmerin
ein konkreter Fall aus der EUTB. Ein
Ratuchender braucht Cannabis als Medikament
für sein ADHS.
Psychopharmaka wirkte nicht entsprechend.
Die Krankenkasse hat es aber nicht im
Leistungskatalog bei ADHS. Kann Cannabis dann
Leistung der Eingliederungshilfe sein, wenn
dadurch die soziale Beeinträchtigungen der
chronischen Erkrankung gemildert werden.
(Hr. Prof. Dr. Welti) Das ist ein Fall aus der
Konstellation.
In diesem Fall ausgeschlossene Leistungen der
Krankenbehandlung Wer übernimmt die, wenn sie
im Einzelfall sinnvoll sind?
Ich unterstelle mal, dass die Einschätzung,
dass im Einzelfall therapeutisch sinnvoll
ist, gut trifft.
Dann wären wir bei der Frage Ist das eher
Eingliederungshilfe oder ist es eher
Sozialhilfe? Die Frage ist zum Teil
ungeklärt, weil sie sich früher nicht
stellte, weil er für ein Träger war.
Da wir hier eher im therapeutischen Bereich
sind, würde man wahrscheinlich.
Also im unmittelbar therapeutischen Bereich
würde man wahrscheinlich sagen, da müsste man
über 48 SGB 12 zum Träger der Sozialhilfe
den Versuch wagen.
Scheint mir jedenfalls erfolgversprechender
als das Ganze, als eine
letztlich Arzneitherapie, als
Eingliederungshilfe zu verpacken.
Ich glaube, das ist schwieriger.
(Hr. Rietz) Ja, so wir sind eine Minute vor
zwölf. Das heißt, weitere Fragen.
Es sind ein paar offen geblieben, aber das
liegt tatsächlich nur anhand des begrenzten
Zeitkontingentes. Die sind, wie ich eingangs
sagte, aufgenommen worden und werden im
Nachhinein ihnen beantwortet werden.
Für heute was die Live Beantwortung durch
Herrn Professor Welti betrifft, findet das
jetzt heute sein Ende und ich bedanke mich
ganz herzlich bei Ihnen, Herr Welti, für den
Vortrag und auch, dass Sie bereit standen,
nochmal die eingehenden Fachfragen hier so
kompetent zu beantworten.
Ja, ich sage vielen Dank und auch an alle
Teilnehmenden ein herzliches Dank für die
Teilnahme und Ihr Interesse an dieser
digitalen Fach Veranstaltung.
Bis zum nächsten Mal.
(Hr. Prof. Dr. Welti) Vielen Dank auch von mir. Tschüß!
(Hr. Rietz) Tschüß!