(Hr. Schmidt-Ohlemann) Ja, Herr Rietz,
meine sehr geehrten Damen und Herren,
liebe Kolleginnen und Kollegen, herzlich willkommen
zu dieser zweistündigen Veranstaltung.
Zunächst etwas zu meiner Person.
Ich bin von Hause aus Orthopäde und Rehabilitationsmediziner,
bin seit einigen Jahren Vorsitzender
der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation.
Vorher war ich 30 Jahre lang
leitender Arzt in einer großen Einrichtung
der Behindertenhilfe zur Eingliederungshilfe
in Bad Kreuznach, in der Kreuznacher Diakonie.
Und insofern gehen auch in diesen Vortrag
viele Erfahrungen, eigene Erfahrungen
aus vielen Jahren in der Arbeit
mit und für Menschen mit Behinderungen ein.
Ja, wir steigen
– wir haben heute das Thema Gesundheitssorge
in der Eingliederungshilfe.
Hier habe ich schon gleich einen Tippfehler,
"beim Deutschen Verein" muss es natürlich heißen.
Und ich hoffe, Sie können alles so weit gut verstehen.
Die Folien stehen Ihnen nachher zur Verfügung.
Das heißt, die können Sie dann erhalten.
Ja, es ist ja erstaunlich oder etwas merkwürdig,
wenn man über ein Positionspapier einer Vereinigung spricht,
was letztendlich noch nicht endgültig beschlossen ist.
Das ist aber insofern vielleicht nicht so tragisch,
weil letztendlich verbergen sich dahinter
über viele Jahre erarbeitete Positionen,
die auch innerhalb des Fachausschusses
der DVfR konzentriert sind.
Insofern, es kommt weniger, glaube ich, darauf an,
dass es sich hier um ein Positionspapier handelt,
sondern letztendlich geht es um die Inhalte,
die da beschrieben sind.
Dem Status entsprechend,
es muss nämlich noch vom Hauptvorstand genehmigt werden,
wird es nach der Beschlussfassung durch den Hauptvorstand
auch im Internet zur Verfügung stehen,
derzeit leider noch nicht.
Dieses Papier stellt die Zusammenfassung
eines längeren Diskussionsprozesses dar,
unter anderem in den Fachverbänden
für Menschen mit Behinderungen
und natürlich auch im Fachausschuss der DVfR
und auch in anderen Kontexten.
Es basiert ganz wesentlich auf Vorarbeiten von Herrn Henning,
der auch heute dabei ist aus der Stiftung Bethel.
Er hat den ersten Aufschlag dafür gemacht
und hat sich in diesem Thema sehr gut und sehr intensiv
in das Thema eingearbeitet.
Und ich durfte auch einige Folien
von ihm nachher verwenden.
Das Thema Gesundheit und
Krankheit ist für Menschen mit Behinderungen
beziehungsweise drohender Behinderung
von besonderer Relevanz.
Denn Menschen mit Behinderungen sind statistisch
deutlich häufiger von weiteren Krankheiten,
oft im Sinne der Multimorbidität betroffen.
Und auch die Wahrscheinlichkeit einer erhöhten Morbidität
steigt auch mit zunehmendem Alter.
Und Menschen mit Behinderungen werden ja heute älter.
Wir greifen zurück auf den Behinderungsbegriff
nach Paragraph 2 Absatz 1 SGB IX,
der ja auf das bio-psycho-soziale Modell zurückgeht.
Und für das Vorliegen einer Behinderung
ist ja stets erforderlich, dass ein Gesundheitsproblem besteht.
Sonst – man kann ja auch an der Teilhabe
auch aus anderen Gründen beeinträchtigt sein.
Aber, wenn wir von Behinderung sprechen,
ist stets ursächlich
oder mit ursächlich eine Gesundheitsstörung.
Also insofern ist das Thema immer schon immanent.
Sie alle kennen dieses Modell der ICF.
Und Sie sehen hier oben eben das Gesundheitsproblem,
wobei das Gesundheitsproblem selbst
in der ICF nicht codiert wird.
Deswegen kann man eigentlich hier besser
von dem bio-psycho-sozialen Modell sprechen,
was unseren Überlegungen zugrunde liegt.
Behinderung selber ist aber,
auch wenn eine Gesundheitsstörung zugrunde liegt,
selbst keine Krankheit.
Und umgekehrt können Menschen mit Behinderung
krank sein oder krank werden.
Darauf legen Menschen mit Behinderung oft Wert, dass sie sagen:
"Wir sind nicht von vornherein krank,
aber wir können Krankheiten haben wie alle anderen auch."
Sie kennen aus der ICF die Rede
von der sogenannten funktionalen Gesundheit.
Dieser Begriff wurde in der neueren Diskussion
abgelöst durch den Begriff der Funktionsfähigkeit.
Den verwenden wir auch.
Das heißt Funktionsfähigkeit:
Also ein Mensch ist funktionsfähig, wenn er das tun kann,
was andere Menschen auch tun können.
Insofern ist der Begriff der funktionalen Gesundheit abgelöst.
Die Behinderung
kann man also definieren als Beeinträchtigung
der Funktionsfähigkeit,
das heißt eben auch der Teilhabe.
Das ist in dem Begriff der Funktionsfähigkeit mitgedacht.
Natürlich haben wir unterschiedliche Behinderungsbegriffe,
nämlich einmal den allgemeinen mit Behinderung
oder drohenden Behinderungen,
Menschen mit Schwerbehinderung,
vergleiche Absatz 2, Paragraph 2.
Und dann gibt es die Menschen mit wesentlicher Behinderung
nach Paragraph 99 SGB IX.
Das ist ja die Voraussetzung, damit Leistungen
der Eingliederungshilfe bezogen werden können.
Wir beschäftigen uns heute überhaupt nicht
mit dem Thema Schwerbehinderung,
sondern im Kern geht es
um Menschen mit wesentlicher Behinderung,
das heißt, die die Voraussetzung für Leistungen
der Eingliederungshilfe erfüllen.
Das Thema Erhaltung der Gesundheit
und Bewältigung von Krankheiten war natürlich immer schon
Thema für Menschen mit Behinderung
und gerade mit wesentlicher Behinderung,
weil die eben auch häufig krank sind.
Und die Einrichtungen und Dienste der Eingliederungshilfe
haben Menschen mit Behinderungen
bei der Bewältigung oder auch der Gesunderhaltung
schon immer mehr oder weniger dabei unterstützt.
Früher war das so: In den besonderen Formen,
früher ist das ja stationäres Wohnen oder stationäre Einrichtung,
trugen die sogar die Gesamtverantwortung
für alle gesundheitsbezogenen Versorgungselemente
der Bewohnerinnen und Bewohner,
so weit den Menschen das mit Behinderung
nicht selbst möglich war.
Diese umfassende Verantwortung
ist durch das BTHG relativiert,
weil dort nur das geleistet wird,
was auch in den Konzeptionen tatsächlich hinterlegt ist.
Das heißt, man muss die Leistungen,
die man erbringt, dann auch beschreiben
und man kann nicht mehr davon ausgehen,
dass automatisch in besonderen Wohnformen
alle Leistungen der Gesundheitssorge
– da kommen wir dann darauf – erbracht werden.
Darauf gehen wir dann noch näher ein.
Man kann empirisch zeigen, dass für Leistungsberechtigte
in besonderen Wohnformen die Unterstützung
im Rahmen der gesundheitsbezogenen Versorgung
einen wesentlichen Anteil der erbrachten Leistungen ausmacht.
Dazu gibt es eine Studie aus 2014,
die den Zeitanteil für eine schwerbehinderte Klientel
innerhalb der Eingliederungshilfe
auf durchschnittlich 22 Prozent
der geleisteten Assistenzstunden
erhoben hat. Das ist ja doch ein ganz erheblicher Anteil.
Praktisch ein Viertel der Assistenzleistungen
geht bei schwer betroffenen Menschen
für letztendlich gesundheitsbezogene Leistungen
drauf oder wird verwendet.
Und interessant ist nun,
obwohl diese gesundheitsbezogenen Leistungen
eigentlich eine hohe Bedeutung haben,
dass sie relativ selten nur
in den Förder- oder auch in den Teilhabeplänen
als Leistung beschrieben werden.
Vielmehr wird im Grunde implizit davon ausgegangen,
dass das schon irgendwie funktioniert,
also zum Beispiel der Arztbesuch
oder die Inanspruchnahme von Therapien und so weiter.
Deshalb wird es in Zukunft von zentraler Bedeutung sein,
– erste zentrale Botschaft –
dass die gesundheitsbezogenen Bedarfe
von Menschen mit Behinderung differenziert
im Rahmen der Bedarfsermittlung beschrieben werden.
Die besondere Herausforderung besteht nun darin,
dass die unterschiedlichen Leistungen
unterschiedlicher Leistungsträger
erhoben werden müssen und voneinander abzugrenzen sind.
Das gestaltet sich häufig schwierig,
weil nicht immer ganz trennscharf die Aufgaben
der Eingliederungshilfe auf der einen Seite
und die Aufgaben der Krankenbehandlung auf der anderen Seite
oder auch der Pflege abzugrenzen sind.
Dies setzt insbesondere auch bei den Teilnehmern
von Teilhabeplankonferenzen oder Gesamtplankonferenzen
umfangreiche Kenntnisse des Leistungsrechtes
etwa der gesetzlichen Krankenversicherung voraus,
damit man überhaupt weiß, was die leisten könnten.
Und das ist derzeit, glaube ich, kann man so sagen,
nicht durchgängig gegeben.
Damit man nun diese gesundheitsbezogenen Bedarfe
angemessen erfassen
und auch leistungsrechtlich korrekt zuordnen kann,
benötigt man ein Grundverständnis davon,
wie die Erhaltung und Förderung der Gesundheit
und Bewältigung von Krankheiten
durch Bürgerinnen und Bürger einerseits
und durch sozialstaatliche Leistungen andererseits
sichergestellt werden kann.
Wir gehen hier, merken Sie, gar nicht primär.
alleine von der Situation von Menschen mit Behinderungen aus,
sondern zunächst geht es bei der Gesundheitssorge um etwas,
was alle Bürger tun und was alle Bürger angeht,
was sozusagen selbstverständlicher Bestandteil
des Alltagslebens aller ist.
Um das konzeptionell zu entwickeln,
haben die Fachverbände
ein Konzept der Gesundheitssorge entwickelt,
was wir in der DVfR dann
in unseren Positionspapieren aufgegriffen
und noch weiter konkretisiert haben.
Und wie gesagt, die Gesundheitssorge betreiben alle Menschen,
unabhängig davon, ob eine Behinderung vorliegt oder nicht.
Und dieses Papier, was wir erstellen,
oder auch das, was ich ausführen möchte,
soll diese konzeptionellen Grundlagen für die Gesundheitssorge
näher und differenzierter beschreiben
und soll somit auch ermöglichen,
dass man konkrete Leistungen benennt,
die man dann der Eingliederungshilfe oder vielleicht
auch anderen Sozialleistungsträgern zuordnen kann.
Das Konzept der Gesundheitssorge
ist insofern von großer Bedeutung für die Gestaltung
der Rahmenvereinbarungen auf Landesebene,
aber auch die konkreten Leistungsvereinbarungen,
die zwischen den Trägern und den Leistungserbringern
der Eingliederungshilfe zu schließen sind.
Die Grundlage für das Verständnis von Gesundheitssorge
bildet ein umfassender Gesundheitsbegriff,
im Allgemeinen ja bekannt
als Abwesenheit von medizinisch diagnostizierbaren,
systematisch beschreibbaren
körperlichen und seelischen Krankheiten,
umfasst auch das subjektive Empfinden,
also auch das Wohlergehen oder Wohlbefinden
im Sinne der Weltgesundheitsorganisation
und in unserem Zusammenhang eben auch die Funktionsfähigkeit
im Sinne des bio-psycho-sozialen Modells,
das heißt auf der Ebene der Körperstrukturen,
der Körperfunktionen, der Aktivitäten
und der Teilhabe in Wechselwirkung mit den Kontextfaktoren.
Wenn man das im Hinterkopf hat, kann man den Begriff
der Gesundheitssorge folgendermaßen definieren:
Sie umfasst alle Handlungen, die eine Person im Alltag
zur Förderung und Erhaltung der eigenen Gesundheit
sowie zur Vermeidung und Bewältigung von Krankheit vornimmt,
also was sie selbst tut oder tun kann.
Das ist ganz entscheidend.
Wir bewegen uns jetzt hier nicht
im Bereich der ärztlichen Behandlung,
sondern wir bewegen uns in dem Bereich,
was Menschen im Alltag
für ihre Gesundheit tatsächlich tun.
Gesundheit und Krankheit betreffen das ganze Leben
in allen Vollzügen.
Insofern bezieht sich Gesundheitssorge auf alle Bereiche
und auch auf den gesamten Tagesablauf.
Natürlich wird das, was man an Gesundheitssorge
für sich tun muss/möchte,
von vielen Faktoren beeinflusst.
Das kann die Schwere der Krankheit sein,
das können andere Faktoren sein:
Wie habe ich einen Zugang überhaupt
zu therapeutischen Leistungen?
Habe ich einen guten Hausarzt? Und so weiter.
Ja, in der Regel erhält man selbst,
wenn man sich um seine Gesundheit kümmert,
auch Unterstützung durch die Angehörigen
oder seine Freunde.
Man hört, welcher Arzt ist gut,
oder man wird mal freundlich erinnert:
"Hast du an den Zahnarzttermin gedacht?"
oder "Müsstest du nicht mal
deinen Blutdruck messen?" und so weiter.
Das heißt, eigentlich ist die Unterstützung durch Angehörige
oder Bekannte, Freunde etwas ganz Normales.
Jetzt kann es aber auch sein, dass man selbst
die Gesundheitssorge nicht allein sicherstellen kann,
weil man zum Beispiel beeinträchtigt ist.
Das kann eine Behinderung sein,
das kann krankheitsbedingt sein,
kann auch altersbedingt sein.
Und dann benötigt man Unterstützung.
Und das leistet – so ist unser System angelegt.
In der Regel leisten das die Angehörigen
oder andere Mitglieder des primären sozialen Netzwerkes.
Unter primärem sozialen Netzwerk verstehen wir
eben nicht nur die Angehörigen, sondern auch Freunde,
Nachbarn und so weiter, mit denen man persönlich
in unmittelbarem Kontakt ist und die einem nahestehen.
Die Gesundheitssorge kann ja ganz viele Elemente umfassen.
Das beginnt, dass man gesundheitsdienliche
Verhaltensweisen hat, also dass man genug schläft,
dass man eine gute Abwechslung
von Aktivitäten und Ruhe hat,
dass man Stress vermeidet und so weiter.
Dazu gehört auch die Beobachtung
des eigenen Gesundheitszustandes:
Wie geht es mir eigentlich? Bin ich vielleicht krank?
Ich habe Fieber, ich muss mich ins Bett legen.
Dazu gehören auch Vorsorgeaktivitäten.
Ich muss meine ärztliche Versorgung
oder therapeutische Versorgung organisieren,
die Medikamente besorgen.
Ich muss selber Zu- und Aufzahlungen erbringen.
Ich muss Anträge vielleicht stellen.
Ich muss Dokumente versenden,
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung zum Beispiel.
Auch das Verarbeiten von Krankheit ist meine Sache.
Ich fördere meine Gesundheit durch Bewegung, Ernährung.
Ich muss vielleicht Hilfsmittel benutzen
und ich bin vielleicht in Kontakt mit Selbsthilfegruppen,
wenn ich ein spezielles Gesundheitsproblem habe
oder behindert bin.
Grundsätzlich bleibt ja den Bürgerinnen und Bürgern
selbst überlassen, was sie davon
selbst für sich umsetzen möchten.
Insofern ist das ein ganz freies Feld,
was man selbst gestalten kann.
Auf der anderen Seite aber setzt der Sozialstaat
und auch die Versichertengemeinschaft
eine Mitwirkung bei den Leistungen voraus.
Allgemein dazu ist das
in Paragraph 1 SGB V niedergelegt.
Da sind Grundsätze der Mitverantwortung beschrieben
und da steht auch drin, dass die Krankenkassen
die Versicherten dabei unterstützen sollen,
diese Mitverantwortung zu übernehmen.
Im Grunde wird im Gesundheitswesen davon ausgegangen,
dass der Versicherte zahlreiche Aktivitäten selbst durchführt
und für sie verantwortlich ist.
Also er organisiert seinen Arzttermin
und das ist nicht Sache des Gesundheitssystems.
Und auch der Versicherte selbst
gibt gegenüber seinem Arzt Auskunft über sich selbst
und auch das macht in der Regel nicht ein anderer.
Deshalb sind die Leistungen der Gesundheitsversorgung,
wie sie Krankenkassen und vielleicht auch Pflegekassen
gewährleisten, in der Regel begrenzt
und setzen eben diese Mitwirkung voraus.
Nur der Klarheit halber sei noch darauf hingewiesen,
dass der Begriff der Gesundheitssorge
aus der rechtlichen Betreuung hier natürlich nicht gemeint ist.
Das ist ein ganz eigener Bereich,
aber nur in bestimmten Kontexten wird er verwendet
und insofern kommt man in der Diskussion
in der Regel nicht durcheinander.
Nun ist es so, dass ja Menschen mit Behinderungen,
in mancher Hinsicht sich das Alltagsleben
für sie anders gestaltet,
vor allem, wenn sie schwerbehindert sind.
Das heißt, nicht alle Menschen sind gleichermaßen in der Lage,
für die eigene Gesundheit selbst zu sorgen.
Und das gilt insbesondere dann,
wenn komplexe Beeinträchtigungen vorliegen,
die meinetwegen die Kognition
oder auch die Kommunikationsfähigkeit betreffen.
Es gibt ja viele Leute, die auch einfach nicht sprechen können.
Hier greift dann zunächst mal die Unterstützung
durch das primäre soziale Netzwerk.
Ich sagte schon, dass die Begleitung
zum Beispiel eines Menschen, der nicht sprechen kann,
durch einen Angehörigen vom Gesundheitswesen
auch vorausgesetzt wird.
Allerdings, wir haben in der Arbeitsgruppe
sehr gründlich geprüft,
ob es denn eigentlich eine Rechtspflicht
zur Unterstützung durch die sozialen Netzwerke gibt.
Das kann man den Sozialbüchern
nicht ausdrücklich entnehmen.
Eine bemerkenswerte Ausnahme stellt hier
Paragraph 37 SGB V dar.
Da geht es um die häusliche Krankenpflege.
Und da ist es so, dass die Krankenversicherung nur dann eintritt,
wenn kein Mitglied des Haushaltes
diese Pflege übernehmen kann.
Da steht das mal ausdrücklich drin.
Nun kann man empirisch sagen,
den Menschen mit wesentlichen Behinderungen,
also denen, die Eingliederungshilfe beziehen,
und gerade, wenn sie in besonderen Wohnformen wohnen,
häufiger als beim Durchschnitt der Bevölkerung
ein funktionsfähiges primäres soziales Netzwerk
nicht so vorhanden ist oder dies auch nicht in der Lage ist,
die Gesundheitssorge zu gewährleisten.
In vielen Einrichtungen zum Beispiel
gibt es zwar Eltern der Betroffenen,
die sind aber oft alt oder das Verhältnis ist zerrüttet,
sodass sie nicht infrage kommen,
sich um die Gesundheitssorge ihrer Angehörigen zu kümmern.
Und ich sagte schon, dass auch
bei Menschen mit schweren Behinderungen
oft die Gesundheitsprobleme komplex sind
und man auch da spezialisierte Versorgungsformen braucht.
Jetzt kommt also die zentrale Frage:
Wer kann die Gesundheitssorge leisten,
wenn weder der Betroffene noch seine Angehörigen
diese leisten können und eine wesentliche Behinderung
dafür die Ursache ist, dass ein solcher Hilfebedarf besteht?
Und die Frage steht: Gibt es für Leistungen der Gesundheitssorge
für Menschen mit wesentlichen Behinderungen
eine klare und gesetzlich geregelte Zuständigkeit?
Und genau hierauf
antwortet dieses Papier der DVfR
als das Resultat eines langen Arbeitsprozesses.
Nämlich, wenn wir jetzt mal ausgehen
nur von den Menschen mit wesentlicher Behinderung
im Sinne des Paragraphen 99 SGB IX,
also die die Voraussetzungen
für den Bezug von Eingliederungshilfe erfüllen,
dann kann man drei Antworten
zusammenfassend voranstellen.
Erstens: Natürlich haben Menschen
mit wesentlichen Behinderungen als Versicherte
– heute sind fast alle auch gesetzlich krankenversichert –
Anspruch auf alle Leistungen
der Kranken- und Pflegeversicherung,
auch auf solche, die die Gesundheitssorge unterstützen.
Zweitens: Reichen diese gesetzlich
und untergesetzlich vorgesehenen Leistungen
– untergesetzlich sind zum Beispiel die Richtlinien
des Gemeinsamen Bundesausschusses
zur Unterstützung der Gesundheitssorge –
nicht aus, kommen für die Gesundheitssorge
Leistungen der Eingliederungshilfe in Betracht,
wenn daran ein Bedarf nach Paragraph 13 fortfolgende
oder 113 fortfolgende SGB IX festgestellt wurde
und die Voraussetzungen für den Bezug
von Eingliederungshilfe bestehen.
Und die dritte Antwort ist:
Die Leistungen der Kranken- und Pflegekassen
sind regelmäßig limitiert,
insbesondere im Bereich der Gesundheitssorge,
also all dem, was der Mensch selbst tut,
um Krankheiten zu bewältigen,
da die Gesundheitssorge Sache der Betroffenen
und ihres sozialen Netzwerkes ist.
Deshalb fallen Leistungen der Gesundheitssorge
regelmäßig zur Erbringung durch die Eingliederungshilfe an.
Das ist sozusagen die Zusammenfassung,
die ich jetzt voranstellen möchte,
bevor wir uns jetzt im Detail
mit der Gesundheitssorge beschäftigen.
Denn das wollen wir jetzt mal machen.
Und ich hatte jetzt schon darauf hingewiesen,
was man im weiteren Sinne
unter Gesundheitssorge verstehen kann.
Das sind wir vorhin schon durchgegangen,
das ist dieselbe Folie, nur noch mal zur Erinnerung.
Das reicht eben von den eigenen Verhaltensweisen
zur Organisation der Gesundheitsversorgung
bis hin zum Stellen von Anträgen und so weiter.
Das ist eine schöne Grafik.
Herr Henning ist da sehr begabt
und kann das wunderbar machen.
Ich kann das überhaupt gar nicht.
Und Sie sehen bitte auf der rechten Seite
jetzt die fünf zentralen Komponenten der Gesundheitssorge,
wie sie für die soziale Teilhabe nachher relevant sind.
Das ist die Gesundheitssorge im Alltag.
Das ist die Gesundheitskompetenz.
Das ist die Lotsenfunktion im komplexen Gesundheitssystem.
Das ist die Förderung von Funktionen und Aktivitäten
als Bestandteil der Teilhabesicherung.
Und das sind pflegerische Leistungen.
Links soll nur andeuten, dass damit verschiedene
gesetzliche Regelungen angesprochen sind.
Also bei der Gesundheitssorge geht es immer
um diese fünf Komponenten.
Wenn wir jetzt uns die erste Komponente anschauen,
nämlich Gesundheitssorge im Alltag,
dann habe ich ja schon dargestellt,
was dazu gehören kann.
Und die Frage ist jetzt
gerade auch im Hinblick auf die Bedarfsermittlung:
Finden sich denn diese alltäglichen
Gesundheitssorgeelemente eigentlich in der ICF?
Und das kann man eben bejahen.
Nämlich die finden sich im Bereich Selbstversorgung
unter dem Item "Auf seine Gesundheit achten", d570.
In den Papieren wird jetzt versucht,
diese Differenzierung der ICF,
"Für seinen physischen Komfort sorgen",
Ernährung/Fitness und da gibt es noch ein paar andere,
denen sozusagen die Funktionen und Aktivitäten zuzuordnen
und dann auch Beispiele dafür zu nennen.
Dazu gehört zum Beispiel
eine angemessene Kleidung, damit man sich nicht erkältet,
eine bequeme Körperposition zum Beispiel
auch beim Arbeiten, damit man keine Rückenschmerzen kriegt.
Man wählt gesunde Lebensmittel aus.
Man bewegt sich angemessen und so weiter.
Das wollen wir jetzt nicht im Einzelnen vertiefen.
Aber der wichtige Punkt ist der,
dass wir auch bei der ICF
unter der Verwendung des bio-psycho-sozialen Modells
die Möglichkeit haben, die Gesundheitssorge abzubilden.
Und das ist eben d570 fortfolgende.
Was ist das jetzt im Einzelnen,
die Gesundheitssorge im Alltag?
Und das zeigt dieses Schaubild ganz schön.
Das ist das Management
von gesundheitsbezogenen Maßnahmen,
Erkennen von Krankheitszeichen,
gesundheitsfördernde Lebensweise,
helfende psychosoziale Begleitung,
wenn man das selber alleine nicht hinkriegt,
– ich kann natürlich auch selber
Entspannungsübungen machen zum Beispiel –
oder auch die funktionale Anwendung von Hilfsmitteln im Alltag.
Und das bedeutet dann, dass man sich selbst beobachten muss
oder beobachtet werden muss,
dass man Krankheitssymptome wahrnimmt.
Man muss die bewerten.
Man muss dann zusehen,
dass man die richtigen Maßnahmen trifft.
Man muss sich erinnern oder sich erinnern lassen,
was noch aussteht, zum Beispiel Vorsorgeuntersuchungen.
Man muss auch zum gesunden Leben
manchmal motiviert werden.
Nicht jedermanns Sache ist, sich dann auch
regelmäßig intensiver zu bewegen und so weiter.
Und dann sind ein paar Beispiele genannt,
eben Beobachten des Gesundheitszustandes
oder die Einnahme von Medikamenten,
die gesunde Ernährung und so weiter.
Das sind die alltäglichen Dinge,
wie sie als Gesundheitssorge im Alltag auftauchen.
Das wäre sozusagen die Gesundheitssorge
im Alltag der Menschen.
Und jetzt kommen wir zur zweiten Komponente,
nämlich der Gesundheitskompetenz.
Die Gesundheitskompetenz ist in den letzten Jahren
stärker in den Fokus
auch der gesundheitspolitischen Diskussionen gerückt.
Um die Rolle eines mündigen und selbstbestimmten Patienten
im Gesundheitswesen übernehmen zu können,
sollte dieser über entsprechende Kompetenzen verfügen.
Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung
im Gesundheitswesen hat sich damit schon öfters beschäftigt.
Und zum einen hält er eben
eine Gesundheitskompetenz und deren Entwicklung für zentral.
Der Begriff Health Literacy ist ein engerer Begriff.
Darauf gehen wir jetzt aber nicht im Einzelnen ein.
Aber der aufgeklärte, mündige Patient
soll sich selbst im Gesundheitssystem zurechtfinden
und muss wissen, was er für seine Gesundheit tut.
Wenn er sich aber in dem komplexen System
der Gesundheitsversorgung
und auch der Rehabilitation zurechtfinden will,
braucht er unter Umständen einen Lotsen.
Darauf kommen wir dann gleich noch zurück.
Auch Menschen mit Behinderung können natürlich
Gesundheitskompetenz erwerben oder haben sie.
Aber dies kann durch die Behinderungen erschwert sein
und auch durch die Komplexität der medizinischen Problemlagen.
Wenn jemand zum Beispiel eine Querschnittslähmung hat,
eine Darmlähmung, einen Hydrocephalus,
dann sind die medizinischen Probleme,
die daraus folgen, oft ganz schön komplex.
Und insofern kann man davon ausgehen, dass,
wenn Menschen mit Behinderungen wie andere Bürger auch
gesundheitskompetent werden wollen,
benötigen sie häufig ein Empowerment
im Hinblick auf die Gesundheitssorge.
Das heißt, man muss ihnen die Möglichkeit geben,
solche Kompetenzen zu erwerben.
Der Nichtbehinderte oder der Bürger,
von dem geht man aus, dass er das selber machen soll.
Aber wir wissen alle heute, dass man damit
selbst auch als Individuum oft überfordert ist.
Man braucht dafür zumindest aufbereitete Informationen,
man braucht das Beratungsgespräch
mit dem Hausarzt und so weiter.
Je schwerer die Behinderung ist und vor allen Dingen auch,
je mehr die Kognition beeinträchtigt ist,
desto mehr sind Menschen mit Behinderungen
auf die Unterstützung
beim Erwerb der Gesundheitskompetenz angewiesen.
Und trotz allem bleiben die Kompetenzen häufig ja begrenzt.
Und dann sind sie eben auf die Kompetenz
ihrer Unterstützer angewiesen.
Das heißt, hiermit wird auch thematisiert,
dass auch die Unterstützer, Assistenten zum Beispiel,
pädagogische Mitarbeiter, wie auch immer,
selbst eine Gesundheitskompetenz haben müssen.
Und zwar die bezieht sich eben
nicht nur auf die Gesundheitskompetenz für den Betroffenen,
also den Unterstützer selbst, also für dessen Leben,
sondern er muss auch gesundheitskompetent sein
für den Menschen mit Behinderung, dessen Assistent er ist.
Diese Gesundheitskompetenz bezieht sich
unter anderem auf das Beschaffen und Erhalten
von gesundheitsbezogenen Informationen.
Man muss die verstehen, man muss sie gewichten,
beurteilen und man muss sie dann auch anwenden.
Und das macht man im Rahmen der Gesundheitsversorgung,
der Krankheitsprävention, der Gesundheitsförderung.
Das sollte
oder sind die Bereiche,
in denen Gesundheitskompetenz relevant ist.
Nun ist zu betrachten,
dass die persönliche Gesundheitskompetenz
oft nur erreichbar ist, wenn auch im Lebenskontext
eine solche Kompetenz,
Gesundheitskompetenz auch unterstützt wird.
Das kann sein, wenn ich mit meinen Freunden zum Beispiel
eben über Gesundheitsfragen rede,
ich mich belese und so weiter.
Bei Menschen, die in besonderen Wohnformen
leben zum Beispiel,
die also in,
ja, man kann das jetzt auch schönreden,
aber sagen wir ruhig mal, in Sonderwelten leben,
ist natürlich die Frage:
Mit wem können die sich denn unterhalten?
Also wie werden sie unterstützt dabei?
Und deswegen muss eine Einrichtung
oder Dienste, die Menschen mit Behinderungen betreuen,
müssen im Grunde eine systemische
oder man nennt das auch organisationale
Gesundheitskompetenz entwickeln.
Nur dann können sie auch die Informationen bereitstellen
und den Menschen mit Behinderung unterstützen
im Hinblick auf die Gesundheitssorge.
Insofern mit der systemischen Gesundheitskompetenz
werden Möglichkeiten von Systemen
und Lebensumwelten beschrieben,
also hier vor allen Dingen in den verschiedenen Wohnformen,
die zum Beispiel regelhaft für eine barrierefreie Information
und Kommunikation bezüglich gesundheitsrelevanter Themen
zu sorgen haben,
und natürlich auch im Hinblick
auf die jeweilige individuelle Betroffenheit,
also was bedeutet zum Beispiel,
wenn ich ein Druckgeschwür ganz leicht bekommen kann,
weil ich eine Querschnittslähmung habe,
oder wenn ich meine Blase nicht willkürlich entleeren kann
und ich muss katheterisiert werden als Beispiel,
dann ist es Aufgabe einer Einrichtung, dafür zu sorgen,
dass der Betroffene das auch versteht und da mitgehen kann.
Und insofern bedarf es eben
einer solchen systemischen Gesundheitskompetenz.
Die Sicherstellung dieser organisationalen
oder systemischen Gesundheitskompetenz ist deshalb
für die Gestaltung von Wohnformen eine relevante Aufgabe.
Diese Fragen von Gesundheitssorge werden natürlich
sowohl in besonderen Wohnformen,
aber auch zum Beispiel im ambulanten Wohnen
mit den Assistenten thematisiert, oftmals auch im Rahmen
einer Werkstatt für Behinderte,
wenn dort bemerkt wird, dass jemand kränker wird,
dass jemand Gesundheitsprobleme entwickelt.
Und insofern sollte man dafür Strukturen
und Prozesse beschreiben, wie solche Einrichtungen
gesundheitskompetent sein können.
Dabei machen wir eine interessante Beobachtung,
auf die ich zwar nicht näher eingehen will,
aber doch zumindest andeuten möchte.
Wie man sich zur Gesundheit
und vor allem auch zu Krankheit verhält,
ist ganz wesentlich eine Frage
der Haltung der Assistenzpersonen.
Und da merken wir, dass Menschen, die Pädagogen sind,
gerade auch aus dem Bereich der Erzieher, nicht selten sagen:
"Ich bin bewusst Erzieher und nicht Pfleger geworden.
Und ich möchte eigentlich mit dem Thema Gesundheit
oder vor allem mit dem Thema Krankheit nicht viel zu tun haben.
Das heißt, wir haben und vor allen Dingen wollen wir nicht,
dass die Medizin unseren Alltag dominiert."
Man kann geradezu bisweilen
von einem antimedizinischen Affekt sprechen.
Deswegen ist hier anzusprechen die Frage der Haltung,
nämlich ich muss bejahen,
dass das Thema Gesunderhaltung und Krankheitsbewältigung
überhaupt zu meinem Arbeitsfeld gehört.
Und das muss man natürlich auch wiederum angemessen
in Prozesse des Qualitätsmanagements überführen.
Dazu gibt es ein interessantes Forschungsprojekt,
dessen Ergebnisse jetzt vorliegen.
Das heißt QualiPEP,
"Qualitätsorientierte Prävention und Gesundheitsförderung
in Einrichtungen der Pflege und Eingliederungshilfe".
Das ist ein Projekt des AOK-Bundesverbandes
ausgehend davon, dass die Zahl der Menschen
mit Pflegebedarf oder auch Behinderungen steigt.
Und es ging jetzt darum zu schauen,
wie Einrichtungen in die Lage versetzt werden können,
qualitätsorientiert Prävention
und Gesundheitsförderung sicherstellen können.
Und damit werden drei Ziele verfolgt:
In teil- und vollstationären Einrichtungen
für Menschen mit Behinderung
soll ein einheitlicher Qualitätsrahmen
für Prävention und Gesundheitsförderung entwickelt werden.
Die Gesundheitskompetenz der Bewohner einerseits,
aber eben auch der Beschäftigten
dieser Einrichtungen soll gestärkt werden.
Und die betriebliche Gesundheitsförderung
soll qualitätsgesichert weiterentwickelt werden.
Das sollte partizipativ entwickelt,
erprobt und umgesetzt werden,
ist jetzt abgeschlossen.
Und es stehen jetzt umfangreiche Materialien
in Form von zwei Handbüchern zur Verfügung,
die sehr praxisorientiert sind
und ganz konkrete Checklisten
für Dienste und Einrichtungen enthalten.
Hier ist die Quelle angegeben.
Es lohnt sich, da reinzuschauen.
Wir können hier natürlich aus Zeitgründen
darauf nicht näher eingehen.
Was ist jetzt also damit gemeint?
Wie können solche Qualitätsanforderungen
im Kontext des Wohnens umgesetzt werden?
Man entwickelt einfache Informationshilfsmittel.
Dazu gehören psycho-edukative Maßnahmen.
Man schafft Zugänge zu Informationen.
Die Mitarbeitenden müssen fort- und weitergebildet werden.
Manchmal macht es Sinn, einen Gesundheitsbeauftragten
zu benennen, und so weiter.
Das sind einige Beispiele,
wie man das innerhalb von institutionellen
Kontexten umsetzen kann.
Dann kommen wir zum dritten Bereich,
nämlich zur Lotsenfunktion.
Auch das ist ein Thema
der Gesundheitssorge
im komplexen Gesundheitssystem.
Das Gesundheitssystem ist, wie Sie wissen, komplex.
Hier ist in diesem Bild,
Schaubild das so angedeutet.
Und es gibt eine Fülle von Leistungen,
die Menschen mit Behinderung und auch andere natürlich
in Anspruch nehmen können.
Nicht selten sind aber gerade Spezialeinrichtungen
für Menschen mit Behinderung nicht am Wohnort verfügbar
und die, die da sind, sind mit behinderungsspezifischen
Fragestellungen oft überfordert.
Insofern braucht man schon eine eigene Kompetenz,
um überhaupt die richtigen Ansprechpartner zu finden
und da dann auch hinzufahren,
die Kosten dafür zu regeln und so weiter.
Und dementsprechend entsteht hier
ein erheblicher Aufwand für Leistungsberechtigte
und ihre Netzwerke.
Hinzukommt, dass die Morbidität bei Menschen
mit wesentlichen Behinderungen häufig stark erhöht ist,
das heißt, die müssen häufiger zum Arzt
und eben auch sowohl zum Urologen als auch zum Orthopäden
als auch zum Psychiater oder Neurologen
und nicht selten eben auch in Spezialeinrichtungen,
Spezialambulanzen.
Natürlich kann man sagen,
diese Lotsenfunktion soll der Hausarzt übernehmen.
Trotzdem, also zum einen sind Hausärzte oft überfordert.
Aber trotzdem bleibt immer noch für den Betroffenen
viel zu tun, nämlich die Empfehlung des Hausarztes,
wenn er sie denn geben kann, auch umzusetzen.
Zum Beispiel muss man dann auch gucken:
Wie kriege ich einen Zugang zu den besonderen Einrichtungen
wie Sozialpädiatrischen Zentren, den Medizinischen Zentren
für erwachsene Menschen mit Behinderung
oder auch etwa den Psychiatrischen Institutsambulanzen?
Klar gibt es viele Beratungseinrichtungen,
Pflegestützpunkte, EUTB, Soziotherapie und so weiter.
Aber jemand mit einer erheblichen kognitiven Beeinträchtigung
kann auch nicht oder wird in der Regel nicht
alleine zum Pflegestützpunkt gehen.
Und es ist dort auch nicht möglich,
dass er diese, eben alle für ihn relevanten Informationen
dort dann auch umsetzen kann.
Also deswegen wird sowieso allgemein schon
auch für Bürger ohne Behinderungen
in bestimmten Konstellationen gefordert,
Lotsen zur Verfügung zu stellen.
Aber man kann sagen,
dass Menschen mit wesentlicher Behinderung
eigentlich regelhaft Unterstützung
bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen und Diensten
der Gesundheitsversorgung benötigen.
Interessant in diesem Zusammenhang
ist auch die Assistenz im Krankenhaus.
Sie haben ja mitbekommen, dass es dazu eine Petition gab
und seit Längerem darum gerungen wird,
eine Lösung dafür zu finden, wenn Mitarbeiter
der Eingliederungshilfe im Krankenhaus
Menschen mit schweren Behinderungen begleiten sollen.
Es sieht so aus, dass sich in letzter Minute
die Ministerien BMG und BMAS doch geeinigt haben
und dass möglicherweise doch noch
in dieser Legislaturperiode
hier eine Lösung gefunden wird.
Dann kommen wir zu dem Bereich
als vorletztem Bereich der Gesundheitssorge
die Förderung von Funktion und Aktivitäten
als Bestandteil der Teilhabe.
Das heißt, hier geht es darum:
Was tue ich selber, um meine Funktionsfähigkeit,
also vor allen Dingen meine Körperfunktionen zu erhalten
oder vielleicht auch zu verbessern?
Das kann man machen, weil man selber sagt:
"Ich muss was für mich tun."
Aber es kann auch sein, dass mein Arzt mir gesagt hat:
"Du musst unbedingt eine halbe Stunde
Ergometertraining am Tag machen,
sonst gibt es Blutdruckprobleme
oder die Leistungsfähigkeit würde abnehmen."
Es gibt auch Übungen, die man dann machen soll.
Die kann man nicht immer alleine machen.
Man muss sich dann anleiten lassen.
Man geht zum Therapeuten und der Physiotherapeut sagt einem,
wie man zum Beispiel seine Kniemuskulatur üben kann.
Insofern kann man sagen,
dass sich die Aufgaben der Gesundheitssorge
auch auf die Komponenten der Körperfunktionen
und -strukturen beziehen können,
also zum Beispiel Beweglichkeit des Kniegelenkes
erhalten oder wiederherstellen,
aber auch auf Aktivitäten, wenn zum Beispiel
ich früher Kartoffeln schälen konnte, ich habe meine Hand verletzt,
jetzt muss ich wieder lernen, quasi die Hand besser zu benutzen,
und dann kann ich auch das Kartoffelschälen in diesem Falle
als Aktivität auch zu funktionellen Übung nutzen.
Natürlich gibt es Aktivitäten,
ja, die man wünschen kann,
aber es gibt auch bestimmte notwendige Aufgaben.
Nämlich wenn ich zum Beispiel nach einer Knieoperation
nicht mehr laufen kann, weil sie vielleicht
auch nicht optimal gelaufen ist,
dann ist es sicher notwendig, hier zu üben,
damit ich wieder laufen kann,
während, ob ich jetzt einen Trimm-dich-Pfad aufsuche,
um meine Fitness zu verbessern, das mag wünschenswert sein,
aber, ob das notwendig ist oder nicht,
darüber kann man da lieber diskutieren.
Wir beschäftigen uns im Folgenden jetzt
nur mit den notwendigen Aufgaben
Und die kann man beschreiben,
dass sie der Erhaltung, Wiedergewinnung, Verbesserung
oder Förderung solcher Körperfunktionen dienen,
die für die Erhaltung der Gesundheit
oder die Bewältigung und ihrer Folgen
von wesentlicher Bedeutung sind
oder eben die Voraussetzung für relevante Aktivitäten
und damit die Teilhabe darstellen.
Zunächst mal wird man natürlich die Funktionsfähigkeit
durch Krankenbehandlungsmaßnahmen versuchen zu fördern,
etwa die Physiotherapie, Ergotherapie und so weiter.
Aber jeder weiß, dass es nicht ausreicht,
nach einer Knie-OP zwei- bis dreimal in der Woche
für 20 Minuten zur Physiotherapie zu gehen.
Man muss auch selber üben.
Und genau das ist bei Menschen
mit wesentlichen Behinderungen häufig so,
dass sie dauerhafte Beeinträchtigungen
der Körperfunktionen haben,
also zum Beispiel dass sie nur sehr schwer laufen können
und wobei das Risiko der Verschlechterung besteht.
Deshalb sind oft tägliche Eigenübungen erforderlich,
um einer Verschlechterung entgegenzuwirken.
Manche Funktionen sind sogar so schwerwiegend eingeschränkt,
dass man regelhaft immer
fachgerechte Unterstützung braucht.
Denken Sie zum Beispiel, jemand hat
eine schwere Schluckstörung und verschluckt sich.
Das heißt, es kommen Nahrungsreste in die Lunge.
Das führt in der Regel oder sehr häufig
zu einer Lungenentzündung, lebensbedrohlich.
Wenn ich das, wenn ich dieses Sichverschlucken vermeiden will,
brauche ich bei der Nahrungsaufnahme,
beim sogenannten Füttern eine spezielle Kompetenz,
– facio-orale Therapie nennt man das –
um das Schlucken richtig
in jedem einzelnen Schluckakt zu unterstützen.
Und nur dann kann ich die Aspiration vermeiden.
Das ist dann zum Beispiel schon von einer hohen Fachlichkeit.
Oder etwa, wenn ich mit jemandem gehen möchte,
der eine schwere dystone Bewegungsstörung,
also ausfahrende Bewegungen hat,
dann muss ich genau wissen, wie man zum Beispiel
den Kopf halten muss oder auch den Arm halten muss,
damit er die Beine voreinander setzen kann.
Hier sind ein paar Beispiele genannt,
wie man das im Alltag umsetzt.
Man steht in einem speziell angepassten Stehtrainer.
Man muss ein angeleitetes Laufen
mit angelegten Orthesen machen.
Man muss nach der Operation üben und so weiter.
Das sind einfach jetzt mal Beispiele, wo das der Fall ist.
Es gilt natürlich
– natürlich haben nicht alle Menschen mit Behinderungen
einen solchen besonderen Bedarf
an Gesundheitssorge
im Bereich der Funktionsverbesserung,
aber regelhaft kann man das eigentlich
bei einer ganzen Reihe von Menschen vermuten.
Das bezieht sich zum Beispiel auch auf psychische Erkrankungen
oder auch auf Verhaltensprobleme,
wenn es zum Beispiel darum geht, dass man gucken muss:
Wie komme ich von einem Erregungszustand wieder runter?
Also das heißt, ich muss dann überlegen:
Kann ich eine Entspannungsübung machen?
Kann mir jemand dabei helfen? Und so weiter.
Es geht nicht nur um motorische Fragen.
Zum Schluss noch pflegerische Leistungen.
Das streifen wir hier nur,
weil das ein eigenes Sonderthema ist.
Man kann sagen, dass zur Gesundheitssorge
natürlich Pflege auch mit dazugehört,
Grundpflege, einfache Behandlungspflege.
Das ist zum Beispiel Blutdruckmessen oder Ähnliches.
Das gehört auch zur Gesundheitssorge
und nach der jüngsten BSG-Rechtsprechung
auch sogar zur Eingliederungshilfe,
ist also nicht unbedingt
zum Beispiel in besonderen Wohnformen
durch spezielle Pflegedienste zu erbringen
und kann insofern auch nicht mit den Krankenkassen
als häusliche Krankenpflege abgerechnet werden.
Und dann gibt es noch die komplexe Behandlungspflege.
Wir haben im Papier einige Ausführungen dazu gemacht.
Das können wir aber jetzt aus zeitlichen Gründen
nicht mehr vertiefen.
Dazu können wir aber gerne noch diskutieren.
So. Also wir haben jetzt kennengelernt
die fünf zentralen Bereiche der Gesundheitssorge.
Und jetzt geht es darum:
Wie kann man das in der Eingliederungshilfe
denn nun gewährleisten?
Wir hatten schon gesagt,
dass Menschen mit wesentlichen Behinderungen
fast immer Unterstützung bei den fünf Komponenten
der Gesundheitssorge benötigen.
Und wenn die Angehörigen dafür nicht in Betracht kommen,
kann daraus ein Leistungsanspruch
im Rahmen der Eingliederungshilfe bestehen.
Dafür kommen de facto nur Assistenzleistungen
nach Paragraph 78
in Verbindung mit § 113 Absatz 2 Nummer 2 SGB IX infrage.
Die Leistungen nach § 81 SGB IX
sind in der Praxis zu vernachlässigen.
Das bedeutet aber, dass alle Voraussetzungen und Regelungen
der Eingliederungshilfe für dieses Leistungsgeschehen,
Assistenzleistungen für die Gesundheitssorge,
gegeben sein müssen.
Wesentliche Behinderung muss vorliegen,
Bedarfsermittlung muss erfolgen,
der Leistungserbringer muss geeignet sein,
das Ganze muss vertragsrechtlich abgesichert sein
und stets ist das Nachrangprinzip zu beachten.
Den Paragraphen 78 kennen Sie
im Zweifelsfalle ja schon auswendig.
Bei der Gesundheitssorge geht es also darum:
um Leistungen für die allgemeinen Erledigungen des Alltages,
also das ganze Thema Gesundheitssorge im Alltag
– dazu gehört auch die Lotsenfunktion und so weiter –
und eben die Sicherstellung der Wirksamkeit der ärztlichen
und ärztlich verordneten Leistungen.
Dazu gehören unter anderem eben auch die Leistungen
der Gesundheitssorge, die sich auf die Verbesserung
oder Erhaltung der Funktionsfähigkeit beziehen.
Überwiegend handelt es sich dabei um Befähigungsleistungen
der Leistungsberechtigten
zu einer eigenständigen Alltagsbewältigung.
Bei der Gesundheitssorge ist es nur teilweise so,
dass es einfach nur
ersetzende Handlungen sind.
Natürlich ist es so, wenn das Essen zubereitet wird
und dann ist aber die Frage zum Beispiel:
"Wie viel Butter mache ich drauf?
Was wähle ich als Aufschnitt?",
dann ist das zunächst mal natürlich vom Wunsch
des Betroffenen abhängig.
Aber in der Praxis macht das dann oft der Assistent
und entscheidet sozusagen mindestens mal mit.
Und insofern ist dann die Frage hier auch:
Wie wird dabei die Gesundheitssorge angemessen berücksichtigt?
Die Erfahrungen zeigen, dass die Leistungen
der Gesundheitssorge bei der Bedarfsermittlung
nicht oder nur in geringem Umfang
ausdrücklich berücksichtigt werden.
Wir erleben relativ häufig
in Teilhabe- und Gesamtplankonferenzen,
dass von Eingliederungshilfevertretern pauschal gesagt wird:
"Mit Krankheit haben wir nichts zu tun. Das ist SGB-V-Sache."
Es gab große Auseinandersetzungen darum,
ob in den Bedarfserhebungsinstrumenten
überhaupt die Gesundheitslage,
auch gesundheitliche Leistungen enthalten sein sollen.
Es ist deutlich geworden, glaube ich, dass man ja wissen muss,
was derjenige für Gesundheitsleistungen
in Anspruch nehmen muss oder benötigt,
um dann zu sagen, ob er dabei dann Unterstützung,
nämlich Assistenzleistungen benötigt.
Das hat sich bislang noch nicht wirklich durchgesetzt
und auch die Bedarfserhebungsinstrumente
sind im Hinblick auf die Leistungen der Gesundheitssorge,
ich möchte mal vorsichtig sagen, marginal entwickelt.
Wichtig noch der Hinweis,
dass die Leistungen der Gesundheitssorge
entgegen den Auffassungen mancher Sachbearbeiter
der Eingliederungshilfe nicht im gesetzlichen Leistungskatalog
der Kranken- und Pflegekassen enthalten sind.
Ein Beispiel: die Beförderung zum Arzt.
Da gibt es nur ganz eng begrenzte Leistungsansprüche
nach der Krankentransport-Richtlinie des G-BA.
Und ansonsten ist das eine Sache des Betroffenen
beziehungsweise eben der Eingliederungshilfeeinrichtung,
denn in der Regel kann der da nicht selber hinfahren.
Das ist ein typisches Beispiel, wo gesagt wird:
"Damit haben wir nichts zu tun. Dafür ist die GKV zuständig."
Stimmt nicht, weil deren Leistungen begrenzt sind,
nämlich durch die Krankentransport-Richtlinie.
Oder wer begleitet jemanden beim Arzt
und gibt Auskunft über die Anamnese,
über die Vorgeschichte, über die aktuellen Symptome,
wenn derjenige nicht sprechen kann?
Das ist auch keine GKV-Leistung.
Oder man bekommt eben nur ein- bis zweimal,
manchmal dreimal Krankengymnastik in der Woche.
Und das ist dann schon viel.
Das reicht aber auf keinen Fall aus,
um zum Beispiel nach einer Operation
oder bei einer dauerhaft bestehenden schweren Spastik
das Gehen zu erhalten und so weiter.
Also insofern muss man sagen,
der pauschale Verweis auf die Zuständigkeit der GKV
ist hier nicht richtig.
Vielmehr konnten wir, glaube ich, deutlich machen,
wie viele Gesundheitssorgeleistungen
tatsächlich im Alltag vorkommen.
Erinnert sei daran, dass die Gesundheitssorge
ja rechtlich geboten ist und nicht ein Thema ist nice-to-have,
sondern Gesundheitssorge, also die Sorge um Gesundheit,
Bewältigung von Krankheit ist elementar.
Und aus der UN-BRK ergibt sich das ganz zwangsläufig.
Zum Schluss noch ein Hinweis darauf:
Was brauchen wir denn für Voraussetzungen,
damit im Bereich der Eingliederungshilfe
auch Leistungen der Gesundheitssorge erbracht werden können?
Zunächst mal müssen alle diese fünf Bereiche
der Gesundheitssorge
bei der Bedarfsermittlung berücksichtigt werden.
Das heißt, man muss auch
nach den funktionellen Beeinträchtigungen
und den Krankheiten fragen,
wenn durch sie ein Unterstützungsbedarf verursacht wird,
oder auch, wenn es um Leistungen geht,
die der Sicherstellung der Wirksamkeit der ärztlichen,
ärztlich verordneten Leistungen dienen sollen.
Und die Besonderheit in Einrichtungen ist nun,
dass diese Leistungen der Gesundheitssorge durch
fachlich qualifizierte Assistenzkräfte erbracht werden müssen.
Das ist im Privathaushalt anders. Da kann das machen, wer will.
Aber Einrichtungen der Eingliederungshilfe
müssen ihre Leistungen stets
nach dem Stand der Wissenschaft erbringen
und das heißt qualifiziert.
Wir hatten das Thema Gesundheitskompetenz
der Mitarbeiter schon angesprochen.
Also da reicht der gesunde Menschenverstand nicht immer aus.
Man kann unterschiedliche Mitarbeiter einsetzen.
Das können auch Therapeuten sein und so weiter.
Entscheidend ist, dass der Personalmix in den Einrichtungen
so sein muss, dass die Gesundheitssorge
umfassend sichergestellt werden kann.
Optimal sind dafür interdisziplinäre Teams.
Die Gesundheitssorge ist natürlich
in den Konzeptionen der Dienste und Einrichtungen
auch selbst systematisch zu berücksichtigen
und kann und muss auf diese Weise
Bestandteil der Leistungsvereinbarungen werden.
Hier zeigen Erfahrungen, dass dies selten der Fall ist.
Und natürlich gehören diese Leistungen
auch zu den Landesrahmenverträgen.
Der Gesetzgeber wird voraussichtlich
zum Beispiel bei den Leistungen zur Assistenz im Krankenhaus
eigens dazu einen Passus aufnehmen,
wie das geschehen soll.
Und natürlich noch der Hinweis:
Wenn man die Gesundheitssorge in der Eingliederungshilfe
in Einrichtungen gut durchführen will,
sind damit auch indirekte Leistungen
zum Beispiel der Qualifizierung der Mitarbeiter verbunden.
Wie kann man jetzt diese Assistenzkräfte qualifizieren?
Das kann wiederum nur durch qualifizierte Fachkräfte erfolgen.
Da müssen auch haftungs- und berufsrechtliche Fragen
berücksichtigt werden, also zum Beispiel:
Wie geht jemand mit einer schweren
oder wie soll jemand mit einer schweren
dystonen Bewegungsstörung, also diese ausfahrenden Bewegungen,
eine besondere Form der Spastik,
der dazu noch eine Orthese, also eine Schiene anlegen muss,
wie gehe ich jetzt richtig mit dem?
Das muss ein Fachmann jemandem zeigen.
Das kann am besten durch spezialisierte Fachkräfte erfolgen,
die ich dann natürlich als Einrichtung beschaffen muss,
also die diese Qualifizierung leisten können.
Am besten erfolgt es natürlich,
wenn man diese spezialisierten Fachkräfte selber hat,
also auch für die Lotsenfunktion.
Wenn man eben sowieso Sozialpädagogen, Sozialarbeiter hat,
dann sind das im Grunde schon
beruflich gut qualifizierte Kräfte für das Case Management.
Oder wenn es um Körperfunktionen geht,
dann können das therapeutische Fachkräfte sein.
Größere Einrichtungen tun sich leichter,
solche spezialisierten Fachkräfte vorzuhalten.
Kleinere Einrichtungen oder auch in ambulanten Wohnformen
müssen solche Kompetenzen
über externe Experten organisiert werden.
Wo kriegt man die?
Und genau das ist eine Aufgabe regionaler Netzwerke.
Da stehen wir ganz am Anfang.
Das ist bisher nur selten der Fall,
zumal große Einrichtungen
ihre möglicherweise vorhandenen Kompetenzen
nur selten anderen kleineren Einrichtungen
oder im ambulanten Kontext zur Verfügung stellen.
Also das ist noch ein Desiderat.
Eine besondere Option kann dann bestehen,
wenn die Fachkräfte selber als Leistungserbringer
im Rahmen des SGB V zugelassen sind.
Das heißt, also natürlich kann ein Therapeut ja auch selber
Leistungen zulasten der Krankenkasse erbringen,
wenn er zugelassen ist.
Und wenn das innerhalb der Einrichtung passiert,
dann kann man auch solche SGB-V-Leistungen
und Leistungen der Gesundheitssorge kombiniert erbringen.
Wie kommt man nun zu einer pflegesatzrelevanten
oder modulfinanzierungsadäquaten Ermittlung
des notwendigen Personals?
Das kann nach meiner Auffassung nur so passieren,
dass der Gesamtbedarf an Leistungen der Gesundheitssorge
aus der Summe der bei der jeweiligen Bedarfsermittlung
für alle Nutzer einer Einrichtung erhobenen Bedarfe ermittelt wird.
Das heißt also, ich habe ja ganz viele Bedarfsermittlungen,
ich gucke mir die Gesundheitssorge an und schaue dann,
welche Zeitkontingente dafür benötigt werden
und welche Disziplinen.
Nur so kann man dem Erfordernis
der Personenzentrierung Rechnung tragen.
Damit will ich sagen, man kann nicht einfach sagen,
ich brauche im Stellenplan ein oder zwei oder den oder jenen.
Es muss ja sich beziehen lassen
auf die jeweiligen konkreten Bedarfe.
Und dabei müssen die Bedarfe
an Gesundheitssorge erhoben werden.
Dann ergibt sich daraus auch das,
was ich dafür an Personal und an Stunden brauche.
Zusammenfassend kann man sagen,
der Begriff der Gesundheitssorge ist noch
neu und unverbraucht.
Er soll auch dazu einladen sozusagen,
sich neu darüber Gedanken zu machen.
Er beschreibt die Aktivitäten,
die Menschen für die Förderung ihrer Gesundheit
und zur Bewältigung ihrer Krankheiten selbst ausführen können
und die auch zugleich von der Gesellschaft
und der Versichertengemeinschaft von ihm auch erwartet werden.
Gesundheitssorge ist also von Leistungen
der Gesundheitsversorgung und der Pflege streng abzugrenzen.
Es gibt nur wenige Überlappungen,
vor allen Dingen bei der Pflege.
Und letztendlich knüpft die Notwendigkeit,
für diese Gesundheitssorge zu sorgen,
an die menschenrechtliche Fundierung
der selbstbestimmten Teilhabe aus der UN-BRK an.
Man kann mit diesem Begriff
korrekt und tragfähig Leistungen zuordnen
den zuständigen Kostenträgern.
Und man darf aber nicht vernachlässigen,
dass die Sicherstellung der Gesundheitssorge
eine große Herausforderung darstellt,
der man sich in der Vergangenheit
nicht in allen Einrichtungen und Diensten
und auch nicht bei allen Leistungsträgern
entsprechend gestellt hat.
Die gute Nachricht ist, dass das BTHG
das eigentlich dazu notwendige Instrumentarium bereitstellt.
Dann muss man aber dieses Thema Gesundheitssorge
mehr beachten und das auch konzeptionell
stärker berücksichtigen.
Und insofern hier noch mal der ausdrückliche Hinweis
in der Konzeption der Gesundheitssorge als etwas,
was alltäglich für alle Bürger ist
und was außerhalb des Gesundheitssystems selber passiert,
dass es sich eben nicht um Leistungen
nach SGB V oder XI handelt,
wenn diese auch immer abzugrenzen sind,
sondern um ein eigenes Handlungsfeld bei der Alltagsbewältigung
der Menschen mit schweren Behinderungen.
Und damit sind sie anderen Bürgern gleich.
Denn auch bei denen ist es dasselbe, passiert dasselbe in Grün.
Und wenn dort jemand pflegebedürftig ist, braucht er Angehörige.
Und da muss man aber sagen, dass dort
die Gesundheitssorge dann im Argen liegt,
wenn derjenige über kein primäres soziales Netzwerk verfügt.
Das ist bei Menschen mit Behinderungen
mit Anspruch auf Eingliederungshilfe anders.
Es handelt sich aber hier nicht um ein Privileg,
sondern um einen gesetzlich fundierten
und normierten Nachteilsausgleich.
Ja, das war es. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
und demnächst nachzulesen
unter www.dvfr.de.
Ja, vielen Dank.
(Hr. Rietz) Ja, ganz herzlichen Dank, Herr Schmidt-Ohlemann,
für diesen ausführlichen Ausflug in das Positionspapier
und auch für die, wie ich finde, anschaulichen Beispiele,
die Sie immer wieder eingeflochten haben,
um das Ganze ein bisschen,
ja, ein bisschen praxisnäher noch zu machen
und ein bisschen anschaulicher.
Einmal zum Stichwort Gesundheitssorge in der Bedarfsermittlung
hatte ich mir noch notiert, durch das BTHG
– Sie haben ja gesagt, dass BTHG stellt das Instrumentarium
zur Umsetzung der Gesundheitssorge bereit.
Da würde ich auch noch mal gleich
mit einem kurzen Input darauf eingehen.
So war es ja abgesprochen.
Aber noch mal zur Bedarfsermittlung:
Durch das BTHG ist ja der § 14
mit dieser umfangreichen Zuständigkeitsregelung
modifiziert worden.
Da ist aber, denke ich, ganz wichtig, dass man darauf hinweist,
dass da eben die gesetzliche Krankenversicherung
nur einbezogen wird als Reha-Träger
und eben der gesamte Bereich der Gesundheitssorge,
sprich, viele von den Punkten, die Sie angesprochen haben,
diese fünf Komponenten lassen sich ja.
– nicht alle, aber einige von denen lassen sich erfassen
unter der medizinischen Versorgung nach dem SGB V
und der hat eben bei dem § 14 quasi nichts zu suchen.
Das ist schade, aber da geht es eben nur
um die gesetzliche Krankenversicherung als Reha-Träger.
Das nur als kurze Ergänzung.
Ansonsten, denke ich, ist noch mal deutlich geworden
neben den ganzen doch interessanten
Inhalten, die Sie präsentieren haben,
dass es doch diverse Herausforderungen sind,
Sie haben es ja auch angesprochen,
auch schon für einen gesunden Menschen,
wenn man sich die fünf Komponenten anguckt
und man dem nachkommen will,
aber für Menschen mit Behinderung eben ganz besonders.
Ich würde jetzt gern die Gelegenheit bieten,
– ich gucke gerade mal im Chat, da ist noch nichts drin –
Sie einladen, Fragen zu stellen.
Wenn jetzt gleich nichts reinkommt, würde ich mich direkt anschließen
mit einem kurzen Input zur Gesundheitssorge
und deren Verortung in den Vereinbarungen.
Ich warte noch mal ein bisschen.
Hier wird gefragt, ob die Präsentation auch unter dem Link
am Ende der Präsentationen nach Veröffentlichung abrufbar ist.
Das gebe ich mal an Sie weiter, Herr Schmidt-Ohlemann.
(Hr. Schmidt-Ohlemann) Wo wir das einstellen, wäre mir egal.
Das könnten wir bei Ihnen machen,
das können wir aber auch über die DVfR machen.
Das wäre mir im Grunde egal.
(Hr. Rietz) Dann denke ich mal, kann ich mal so bestätigen,
auf unserer Seite wird es, auf der Projektwebseite
Umsetzungsbegleitung-bthg.de
wird es dann auf jeden Fall auch veröffentlicht
und bei der DVfR natürlich auch. Klar.
Dann haben Sie zwei Möglichkeiten, das dann zu beziehen.
Allerdings das Datum ist mir jetzt eben entfallen,
aber Ende Juni ist ja mit der Beschlussfassung zu rechnen
und dann danach kann es eben eingestellt werden, nehme ich an.
(Hr. Schmidt-Ohlemann) Also die Präsentation kann auch jetzt
schon eingestellt werden, das Papier erst nachher.
Da müssen wir die Beschlussfassung abwarten.
Aber die Präsentation steht Ihnen auch jetzt schon zur Verfügung.
Herr Rietz, Sie können die einfach,
können das bei sich dann verlinken.
Das ist ja Ihre Veranstaltung und da können Sie die Präsentation
dann auf diese Weise zur Verfügung stellen.
(Hr. Rietz) Das machen wir gerne. Vielen Dank.
Eine Frage aus dem Chat und zwar:
"Können Sie den Begriff der Gesundheitssorge
noch einmal von seinem juristischen Ursprung herleiten?"
(Hr. Schmidt-Ohlemann) Ja.
Also juristisch kennen wir den Begriff der Gesundheitssorge
eben aus dem Bereich der rechtlichen Betreuung.
Das ist aber jetzt nicht gemeint.
Und die Herleitung
in unserem Kontext ist keine juristische,
sondern es ist einfach der Versuch,
das zu beschreiben, was Menschen selbst für ihre Gesundheit
und Bewältigung von Krankheiten tun müssen.
Das ist ein neuer Ansatz,
den es tatsächlich übrigens auch in der juristischen Literatur
in dieser Form gar nicht gibt.
Es ging uns nämlich darum, rauszufinden,
was machen denn Bürger oder Versicherte
normalerweise für ihre Gesundheitssorge,
um daraus dann zu sagen:
Wieso können Menschen mit Behinderung
daraus einen Unterstützungsanspruch ableiten?
Und genau der Punkt ist ja der:
Wir sagen, Menschen, die aufgrund ihrer Behinderung
diese Gesundheitssorge nicht selber leisten können,
es ist ja die Frage, wie unser System darauf reagiert.
Also wer soll es denn dann machen?
Und die normale Antwort ist:
"Dann soll das primär das soziale Netzwerk machen."
Also meine Angehörigen unterstützen mich.
Ich muss dafür sorgen, dass ich im Falle einer Krankheit
eben Hilfe oder Unterstützung habe.
Und man geht davon aus,
dass man das auch selber organisieren kann
oder dass man in anderer Weise Vorsorge trifft.
Nehmen wir an, ich bin jetzt alt und dement.
Dann muss ich im Grunde selber als Privatmensch dafür sorgen,
dass ich irgendwo lebe, dass mir geholfen wird.
Und das kann entweder bei der Familie sein
oder auch in einer Altenpflegeeinrichtung.
Und bei Menschen mit Behinderung ist es nun so,
dass dieses weder mit Alter zu tun hat,
sondern dass im Grunde aufgrund der Behinderung
von vornherein schon
ein umfassender Hilfebedarf im Alltag besteht.
Und da gibt es keinen Grund,
den Bereich der Gesundheitssorge
aus diesen alltäglichen Verrichtungen,
wir können auch sagen, alltäglichen
praktischen Lebensvollzüge herauszunehmen.
Und das ist sozusagen der systematische Angang,
den wir hier versucht haben.
Insofern gibt es also keine
juristische Kodifizierung eines solchen Begriffes,
weil letztendlich steht dahinter
ja eine Konzeption des Alltagslebens,
man könnte auch sagen, eine Theorie des Alltagslebens.
Alltagsleben umfasst all das, was wir zur Lebensführung
selber tun oder tun wollen.
Und da ist unser Ansatz eben, zu sagen,
dazu gehört die Sorge für die eigene Gesundheit mit dazu.
Das ist sozusagen die Grundlegung.
Und dann fragt man sich ja: Wo ist denn in unserem Sozialstaat
das systematisch angesiedelt?
Dann werden wir sofort mit dem Thema Subsidiarität konfrontiert.
Und da ist immer die Frage: Wo
endet die Eigenverantwortung des Betroffen,
das, was er selber tun muss,
und wo setzen Sozialleistungen an, die dann in den Gesetzen,
SGB V und so weiter, kodifiziert sind?
Also insofern ist der Ansatz der Gesundheitssorge
einer einzelgesetzlichen Regelung
vorgelagert in gewisser Weise. Ja.
(Hr. Rietz) Vielen Dank für die ausführliche Antwort,
Herr Schmidt-Ohlemann.
Dazu fällt mir ein, gerade zum Stichwort
Personenzentrierung, was ja auch dazugehört:
Die Anforderungen sind ja durch das BTHG
an den einzelnen Leistungsempfänger
oder Leistungsempfängerin gestiegen
durch die Personenzentrierung.
Bei allem Positiven, was das mit sich bringt,
ist die Mitverantwortung und die Mitwirkung,
wie sie ja auch in den Sozialgesetzbüchern heißt, gestiegen.
Und das ist natürlich gerade für Menschen
mit Behinderung schwierig.
Und da kommt man genau zu diesen Punkten,
unter anderem auch der Gesundheitskompetenz,
dann auch das Stichwort Lotsenfunktion,
wenn man sich selbst eben nicht ausreichend vertreten kann
im Bedarfsermittlungsverfahren oder im Gesamtplanverfahren.
So. Eine weitere Frage im Chat und zwar nach
der Gesundheitssorge in Fachkonzepten.
Hier wird gefragt: "Wird die Gesundheitssorge dann
im Fachkonzept für besondere Wohnformen
im Fachmodul Wohnen integriert?"
(Hr. Schmidt-Ohlemann) Ja. Das hängt eben
sehr stark von den länderspezifischen Regelungen ab.
Wir haben ja in den einzelnen Bundesländern
ganz unterschiedliche Landesrahmenverträge
und auch die Module werden ja unterschiedlich definiert.
Also in Rheinland-Pfalz sieht das ganz anders aus als in NRW.
Insofern, zum Beispiel in NRW
gibt es ein Modul Besondere Bedarfe.
Da wird man einen Teil dieser speziellen Leistungen,
also zum Beispiel für die Funktionsfähigkeit,
wahrscheinlich auch unter die besonderen Bedarfe fassen.
Und ich übersehe jetzt nicht,
wie das in den anderen Bundesländern ist.
Soweit ich das beurteilen kann,
gibt es im Landesrahmenvertrag NRW
eine ganze Reihe von Hinweisen und Bezügen darauf,
sodass es da, glaube ich, möglich ist, das zuzuordnen.
Aber ich sehe, gerade in NRW ist der Anteil
der Fachleistungsstunden ja relativ hoch.
Also die Modulanteile
sind zum Beispiel nicht so hoch wie in Rheinland-Pfalz.
Das heißt also, so was kann dann auch durchaus
nicht in einem Modul unter Umständen verhandelt werden,
sondern kann auch als individuelle Fachleistungsstunde
oder als Fachleistungsstunde verhandelt werden.
Und dann fragt sich eben:
Welches Personal brauche ich dafür?
Und wie ist der durchschnittliche Zeitbedarf?
Und da muss ich dann zum Beispiel gucken.
Nehmen wir mal an, in einer Einrichtung
von 100 Leuten sind 90 Prozent Rollstuhlfahrer,
die Einrichtung liegt auf dem Land
und in der Regel müssen die Menschen
zu den jeweiligen Arztbesuchen begleitet werden.
Und dann muss in dem Konzept geprüft werden:
Kommen Leistungen der GKV,
hier Krankentransport-Richtlinie infrage?
Und wenn nein, muss ich dann überlegen:
Wie viele Fahrten fallen an?
Und dann die Ermöglichung der Fahrten
gehört zu den Vorhalteleistungen.
Das kann Wohnen sein oder je nachdem,
wo das im Modul vorgesehen ist.
Die individuelle Begleitung wird man eher dann
auch als Fachleistung beschreiben müssen.
Und dann wird man eben sagen: "Ja, wir haben im Durchschnitt
ungefähr zehn Arztbesuche pro Jahr,
die dauern in der Regel zwei Stunden,
damit habe ich einen Stundenbedarf von 20" und so weiter.
Also das muss man ganz konkret dann ermitteln.
Und ich gehe davon aus, dass eben in vielen Bundesländern
das im Modul Wohnen dann angesiedelt wird.
Aber wie gesagt, es hängt eben auch von der Relation ab:
Modulfinanzierung versus Stundenbudget.
(Fragesteller) Daher die Frage.
(Hr. Rietz) Ja, vielen Dank auch dafür.
Ich sehe das auch so. Also eine Möglichkeit
im Fachmodul Wohnen, wenn es denn eine modulare Struktur ist.
In einigen Landesrahmenverträge habe ich es gesehen
unter der Thematik Tagesstruktur.
Ja, da kann man es auch einordnen.
Andere nennen es Alltagsbewältigung.
Manche splitten es auch. Die nehmen einige Bereiche
der Gesundheitssorge unter die Rubrik Mobilität,
nämlich alles das, zum Beispiel der Transport
und die Begleitung zu niedergelassenen Ärzten
oder auch zu Krankenhäusern,
Stichwort auch Assistent im Krankenhaus, was dazu gehört.
Und andere Bereiche aus der Gesundheitssorge sind dann
unter dem Begriff Tagesstrukturierung mit eingebettet.
Also es ist ganz, ganz unterschiedlich in den einzelnen Ländern,
bis dahin, dass es auch in manchen sehr knapp nur geregelt ist.
So. Jetzt gucke ich noch mal in den Chat.
(Hr. Schmidt-Ohlemann) Vielleicht eine Anmerkung noch dazu. (Hr. Rietz) Sehr gerne.
(Hr. Schmidt-Ohlemann) Also es ist durchaus noch nicht klar,
weil bei der Erarbeitung der Landesrahmenverträge
sind überwiegend diese Gesundheitssorgethemen
nicht beachtet worden.
Wir haben mehrfach darauf hingewiesen,
aber das ist praktisch
ein bisschen unter den Tisch gekehrt worden.
Und man kann das an dem Bereich
Begleitung zum Arzt sehr gut sehen.
Es ist auf der einen Seite ein Mobilitätsproblem
unter Umständen, das heißt also: Wie kommt man dahin?
Sprich Sicherung der Mobilität.
Unter Umständen kann aber viel wichtiger sein,
dass jemand den- oder diejenige begleitet,
die Ahnung von der Krankheitsgeschichte hat
und zum Beispiel die Symptome, die jemand hat, deuten kann
und der verstehen kann, was der Arzt nachher sagt.
Also früher hat man Praktikanten so ungefähr mitgeschickt.
Ja, heute ist das in vielen Fällen nicht mehr sinnvoll.
Und genau an dieser Stelle kann man sehen,
dass die Leistungen eben oft nicht einfach zuzuordnen sind.
Ja, das heißt, jedenfalls geht man fehl,
wenn man in diesem Falle nur Mobilitätsleistungen verhandelt.
(Hr. Rietz) Ja, vielen Dank für die Ergänzung.
Genau, diese Mittlerfunktion, wie sie ja auch genannt wird,
oder Übersetzerfunktion teilweise auch
für Menschen mit Behinderung, wenn die selbst
bestimmte Beeinträchtigungen vielleicht
nicht ausreichend artikulieren können.
Oder wir sagen, dass zumindest in Stichworten
die Anamnese nicht nur in Papierform mitgegeben wird,
sondern eben meistens bedarf sie einiger Erläuterungen
und dass da jemand ist, der das entsprechend eben,
ja, artikulieren kann.
Jetzt gucke ich noch mal in den Chat. Sonst würde ich,
wenn Sie einverstanden sind,
mit einer Freigabe der Präsentation...
Oder gibt es – also wir sind jetzt nicht so eine riesige Gruppe.
Zurzeit sind 42 online.
Wenn Fragen sind, könnten Sie auch gerne direkt
Ihr Mikro selbst freischalten oder mir ein Handzeichen geben.
Das ist im Moment nicht der Fall.
Dann würde ich den zweiten Bildschirm
jetzt mal freigeben.
So.
Und zwar würde ich ganz gerne da anknüpfen,
was Herr Schmidt-Ohlemann in dem Bereich Gesundheitssorge
Leistungsvereinbarungen und Leistungserbringung angeführt hat,
das Ganze noch mal als Verortung aus rechtlicher Sicht
versuchen ein bisschen zu ergänzen.
Ganz wichtig ist, wenn man sich mit den Assistenzleistungen
als den Ort für die Gesundheitssorge befasst,
was ja ein Teil der Sozialen Teilhabe dann ist,
dass der § 76, in dem die Soziale Teilhabe
und damit auch erst mal die Assistenzleistungen geregelt sind,
dass das keine eigene Anspruchsgrundlage ist.
Das ist ganz wichtig, auch wenn das sich
erst mal vom Text her so anhört.
Anspruchsgrundlagen, das ist unter Punkt zwei
von mir kurz aufgeführt.
Und hervorgehoben ist das, was uns hier heute interessiert,
nämlich die etwas für Juristen vage Kombination
eines gültigen Gesetzes in Verbindung
mit einem eigentlich nicht mehr gültigen Gesetz.
Das liegt daran, dass wir auch hier eine Übergangsphase haben,
bis der § 99 SGB IX dann
endlich, muss man auch sagen, dann neu gefasst wird.
§ 76, sagte ich schon, zählt dann
die Leistungen der Sozialen Teilhabe auf
und damit eben auch die Assistenzleistungen,
die, Herr Schmidt-Ohlemann hat darauf hingewiesen,
in § 78 geregelt sind.
Hier habe ich eine Grafik übernommen von einem Kollegen.
Da ist auch schon darauf eingegangen worden eben,
nämlich, es geht um die selbstbestimmte
und eigenständige Bewältigung des Alltags
einschließlich der Tagesstruktur.
Und dort habe ich mir jetzt insbesondere mal vorgenommen
die Sicherstellung der Wirksamkeit
der ärztlichen und ärztlich verordneten Leistungen.
Dazu eine kurze Herleitungen. Das gab es schon im alten Recht,
nämlich damals noch im Sozialhilferecht im SGB XII alte Fassung.
Den gibt es nicht mehr, der ist abgeschafft worden
im Rahmen des Bundesteilhabegesetzes.
Damals ist noch gesprochen, hätte ich fast gesagt, oder geredet worden
von nachgehenden Hilfen zur Sicherung der Wirksamkeit
der ärztlichen und ärztlich verordneten Leistungen.
Und dieser § 54, den es eben nicht mehr gibt,
der hat den § 15 SGB XII ergänzt,
der eben auch zur Sicherung
von zuvor erbrachten Maßnahmen da ist.
Das ist jetzt nicht mehr so.
In dem § 78, in dem das Ganze geregelt ist,
dort ist aufgeführt neben vielen anderen Assistenzleistungen
eben auch die Sicherung der Wirksamkeit
der ärztlichen und ärztlich verordneten Leistungen.
Also es geht nicht mehr darum, dass man
eine ursprünglich bewilligte Leistung,
die jetzt sichern will, sondern es geht losgelöst davon
um eine eigene Assistenzleistung.
Ein Beispiel dazu. Auch da hatte Herr Schmidt-Ohlemann
schon darauf hingewiesen. Es gibt nicht viele Beispiele,
wo die Gesundheitssorge schon in dem Bereich
Leistungsvereinbarungen und auch Landesrahmenverträge
Eingang gefunden hat.
Ich habe mir mal die Mustervereinbarungen,
die es in einzelnen Bundesländern als Annex
zu den Landesrahmenverträge gibt, durchgesehen,
habe dort aber leider nichts gefunden dazu,
was das Ganze bestätigt.
Also Gesundheitssorge ist noch ein, ich will nicht sagen, Randthema,
sondern ein enorm wichtiges Thema,
was aber noch nicht ausreichend Berücksichtigung findet
sowohl in den Landesrahmenverträgen
und auch nicht in den Mustereinzelvereinbarungen.
Hier ein Beispiel, wo es aber schon Eingang gefunden hat,
nämlich in NRW.
Und dort ist nämlich in einer Anlage zum Landesrahmenvertrag
genau dies, nämlich die Sicherstellung der Wirksamkeit
der ärztlichen und ärztlich verordneten Leistungen aufgeführt
und das dann anhand von vier Beispielen,
wobei hier, wenn man sich das einmal anguckt,
auch dort ist, was wir eben als Stichwort hatten,
nämlich das Stichwort Mobilität,
also auch die Begleitung zu Arztbesuchen
erst mal so nicht enthalten.
Aber es sind einige andere Sachen enthalten,
über die wir schon gesprochen haben,
nämlich auch das Stichwort Übung und Anleitung,
also alles, was qualifizierte Assistenz betrifft.
Und wir haben dann noch
ein weiteres beziehungsweise zwei Beispiele,
nämlich einmal aus dem Berliner Rahmenvertrag.
Dort ist es zwar etwas kürzer dargestellt,
aber es ist zumindest benannt worden,
dass es eben auch um genau diese Leistungsart geht
im Rahmen von Assistenzleistungen.
Ebenso im Rahmenvertrag Sachsen-Anhalt,
wo es auch ein bisschen spezifischer schon aufgeführt wird
mit zwei Beispielen.
Das ist übrigens ein Beispiel, ich habe es ja eben erwähnt,
wo das Ganze gesplittet worden ist.
Sie finden einige Sachen aus dem Bereich der Gesundheitssorge
unter der Thematik Mobilität
und andere Sachen finden Sie
im Bereich Tagesstrukturierung oder Teilhabe am Alltag.
Lassen Sie mich noch ein paar Worte sagen zum persönlichen Budget,
weil ich denke, dass das
nicht nur eine besondere Form der Personenzentrierung ist,
sondern auch das, wo die Gesundheitssorge vielleicht am ehesten
effektiv miteinbezogen werden kann in die Leistungserbringung,
nämlich das persönliche Budget nach § 29 SGB IX,
weil diese Assistenzleistungen im Rahmen
eines solchen Budgets erbracht werden können.
Die positiven Sachen habe ich dort als Punkte einmal aufgeführt.
Die will ich jetzt gar nicht im Einzelnen durchgehen.
Sie bekommen ja die Folien dann auch im Nachhinein,
ebenso wie die Präsentation von Herrn Schmidt-Ohlemann.
Aber das ganz unten, da würde ich gerne noch mal darauf eingehen.
Das betrifft jetzt das Arbeitgebermodell
bei dem persönlichen Budget.
Nämlich es wird teilweise gescheut
aufgrund des hohen Aufwandes bei der Budgetverwaltung
bei der noch nicht abschließend geklärten Frage:
Wer trägt denn die Kosten für eine Budgetverwalterin
oder einen Budgetverwalter,
wenn die Person das nicht selbst kann?
Was ist mit Verträgen und daraus resultierenden Haftungsfragen,
wenn man zum Beispiel als Arbeitgeber auftritt?
Das nur einmal kurz angeschnitten.
Die Assistenzleistungen im Rahmen
als ein Teil der Sozialen Teilhabe,
auch als Eingliederungshilfeleistung
ist dann in §§ 113 bis 116 SGB IX geregelt.
Da will ich einmal auf den Punkt zwei ganz gern noch eingehen,
auch in Bezug auf Gesundheitssorge.
Nämlich vor mehreren Jahren hat das BSG schon entschieden,
dass auch niederschwellige Leistungen,
die es dem Leistungsberechtigten überhaupt erst ermöglichen,
im Rahmen seiner Möglichkeiten
am Leben in der Gemeinschaft teilzunehmen,
als Leistungen der Sozialen Teilhabe in Betracht kommen.
Das habe ich etwas umformuliert, weil 2017
die Soziale Teilhabe noch eine andere Begrifflichkeit hatte.
Aber, was dahintersteckt, ist im Kern genau das Gleiche.
Zum Inhalt der Sozialen Teilhabe als Eingliederungshilfeleistung
und damit eben auch zum Inhalt der Assistenzleistung.
Hier aber noch mal ganz kurz zu den anderen Leistungen,
die es im Rahmen der Sozialen Teilhabe
als Eingliederungshilfeleistungen gibt.
Das ist etwas abweichend von dem § 76 SGB IX,
nämlich, dass die Besuchshilfen dort noch zusätzlich geregelt sind
und dass die Mobilitätshilfen dort eingeschränkt sind,
wenn es sich um eine Eingliederungshilfeleistung handelt.
Wenn man die einzelnen Aspekte der Gesundheitssorge
nicht in Konzepten verankert
und die damit auch nicht Eingang finden
in die Einzelvereinbarungen zwischen Leistungsträger
und Leistungserbringer nach Paragraph 123 fortfolgende SGB IX,
dann besteht auch die Möglichkeit,
das nachträglich im Rahmen einer Weiterentwicklung
der Eingliederungshilfe quasi nachzuholen,
wobei der bessere Weg natürlich ist,
wenn man sich in den Verhandlungen befindet,
das möglichst dort auch entsprechend zu platzieren.
Und auf die Wichtigkeit der Gesundheitssorge
für alle Bereiche in der Eingliederungshilfe
ist ja schon von Herrn Schmidt-Ohlemann
sehr ausführlich hingewiesen worden.
Zu den Weiterentwicklungsmöglichkeiten
unterscheidet man im SGB IX zwei zentrale Normen,
nämlich einmal den § 132 SGB IX.
Dafür ein Beispiel aus Mecklenburg-Vorpommern,
was ich für sehr gelungen halte,
– Entschuldigung –
weil dort die Vertragsparteien eben die Möglichkeit haben,
weitere Vereinbarungen zu treffen,
neben den bereits geschlossenen,
nämlich mit dem Ziel, das Ganze auch weiterzuentwickeln.
Die andere zentrale Säule ist der § 94 SGB IX.
Dazu gibt es in jedem Landesrahmenvertrag
entsprechende Regelungen, die zwar nicht alle
auf diesen Paragraphen Bezug nehmen,
aber inhaltlich nicht identisch, aber sehr, sehr ähnlich sind,
nämlich, dass es Kommissionen gibt,
die sich mit der Weiterentwicklung
der Eingliederungshilfe befassen.
Und diese Kommissionen sind auch alle ähnlich besetzt.
Und das ist eben eine Plattform, wo es die Möglichkeit gibt,
dann die Eingliederungshilfe eben entsprechend weiterzuentwickeln.
Ebenso sieht das der Landesrahmenvertrag von Sachsen-Anhalt vorher.
Auch Hamburg hat eine ähnliche Regelung
und eben das schon erwähnte Bundesland Mecklenburg-Vorpommern
hat auch hier eine entsprechende Kommission eingerichtet.
Eine weitere Quelle, wo man Weiterentwicklungsmöglichkeiten
der Eingliederungshilfe findet, sind die Landesgesetze,
also die auf dem BTHG basierenden
Ausführungsgesetze der einzelnen Bundesländer.
Hier ein Beispiel von Hessen und ein Beispiel von Berlin,
die dort die Regelungen haben
oder die Regelungen aufgenommen haben,
um die Eingliederungshilfeleistungen auch weiterzuentwickeln.
So. Das war ein kurzer, ganz kurzer Input
von meiner Seite noch mal
und ich hoffe, dass sich vielleicht in der Zeit
Fragen ergeben haben,
auch an den Vortrag von Herrn Schmidt-Ohlemann,
der hier heute den Hauptpart bestritten hat.
Und auch, ich denke, einige Fragen haben sich bestimmt
im Rahmen des Vortrags ergeben.
Weitere Informationen finden Sie hier auf unserer Webseite.
Und dort werden auch die beiden Präsentationen
von heute dann verlinkt werden.
Die können Sie dort abrufen
und zu einem späteren Zeitpunkt, hatten wir ja schon gehört,
dann auch das Positionspapier nach Veröffentlichung.
Vielen Dank von meiner Seite.
Und jetzt schaue ich noch mal in die Runde,
ob sich inzwischen Fragen ergeben haben.
Jemand hat sich hier bedankt. Das bezog sich noch auf Sie,
Herr Schmidt-Ohlemann, und es wird geschrieben:
"Die To-do-Liste wird immer länger" mit einem Smiley.
Das kann ich so bestätigen.
Ja, das geht, glaube ich, sehr vielen so.
Jetzt muss ich mal nach oben scrollen.
Das war die Frage zu dem Fachkonzept.
So. Weitere Fragen im Chat sind im Moment
noch nicht aufgetaucht, aber noch
– Sie haben eine Frage oder eine Anmerkung, Herr Schmidt-Ohlemann?
(Hr. Schmidt-Ohlemann) Ja. Ich würde vielleicht noch
zwei, drei Anmerkungen machen zu Ihrem sehr schönen Beitrag.
Die Frage ist ja, die sich jetzt stellt:
Braucht man zur Berücksichtigung der Gesundheitssorge
den Rekurs auf Modelle
oder sozusagen auf
auch Änderungen in den Landesrahmenverträgen?
Das ist ja eine ganz wichtige Frage, sozusagen:
Sind die Regelungen oder die Voraussetzungen
für die Berücksichtigung der Gesundheitssorge
eigentlich schon da oder müssen sie sozusagen
vertragsrechtlich noch geschaffen werden?
Das kann man durchaus unterschiedlich sehen.
Ich persönlich bin zunächst mal der Meinung,
dass der Dreh- und Angelpunkt
die Konzeption der jeweiligen Einrichtung ist,
die einfach das, was da anfällt, beschreiben muss.
Und diese Leistungen der Gesundheitssorge
sind in den allermeisten Fällen unabweisbar.
Also ein Beispiel:
Wenn auch jemand sagt, "Ich möchte
eine zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung machen",
dann hat er darauf ein Recht
und da gibt es keinen einzigen Leistungsträger,
der sagen kann: "Kriegst du nicht."
Oder die Frage des Blutdruckmessens oder wie auch immer.
Das heißt also, ich glaube,
dass der wichtigste Schritt der ist,
dass man möglichst klar und einleuchtend sagt,
wo das im Alltag denn vorkommt
und was das für einen Aufwand bedeutet.
Aus meiner Sicht stellt jetzt die systematische Darlegung
der Gesundheitssorge in den fünf Dimensionen
eben ein Gerüst dar,
wie man das besser strukturieren kann
und auch gut zuordnen kann.
Und es wird eine Aufgabe sein,
– dem wird sich zum Beispiel auch
der Bundesverband evangelische Behindertenhilfe widmen –
daraus jetzt so was wie eine Checkliste zu machen
und zu sagen: "Ja, welche Aspekte kommen denn
in der Routine normalerweise denn vor?",
damit nicht jeder all das sich selber überlegen muss.
Also insofern, glaube ich, bedarf es jetzt auch noch,
ich sage mal, der Entwicklung von Werkzeugen,
wie man das im Alltag einfacher beschreiben kann.
Aber ich will zunächst mal sagen,
ich glaube, die Konzeption der Einrichtung
muss im Grunde diese Leistungen
aufführen, auch mit dem jeweiligen Stundenbedarf.
Und dann in dem Gespräch mit dem Leistungsträger
muss dann ja erarbeitet werden:
Wie soll denn der Bedarf gedeckt werden?
Und die Besonderheit bei der Gesundheitssorge ist,
dass es kaum Leistungen gibt,
die dem Grunde nach versagt werden können.
Wenn überhaupt, kann es allenfalls um die Frage gehen:
Wie viele Stunden brauchen sie denn wirklich?
Aber dem Grunde nach ist das eine völlig klare Angelegenheit.
Im Zweifelsfalle sind Sie immer dann auf der sicheren Seite,
wenn Ihnen ein Doktor sagt: "Das muss jetzt erfolgen,
damit mein Behandlungskonzept funktioniert."
Also das heißt, wenn Sie es ganz strikt haben wollen,
dann nehmen Sie auf den § 78 Bezug, Absatz 1,
im Zweifelsfalle, also wenn Zweifel daran bestehen.
Also ich glaube, dass es einen Diskussionsprozess braucht,
zu sagen, diesen Bedarf haben die Damen und Herren.
Und dann muss mit dem Kostenträger
gemeinsam überlegt werden:
In welches Modul bringt wir es denn unter?
Und es kann durchaus sein, dass man gar nicht
so eine formalistische Festlegung trifft und sagt:
"Das muss jetzt im Bereich Tagesstruktur sein."
Weil so ganz hundertpro passt das dann auch nicht.
Entscheidend ist ja nur, dass man sich gemeinsam einigt,
wo man es denn unterbringen will.
Das ist ja sozusagen das Entscheidende.
Aber dazu muss es eben formuliert sein.
Und das ist der Punkt, glaube, ich, wo das Konzept
der Gesundheitssorge helfen kann.
Weil das kann die Basis sein
für die sprachliche Formulierung der Bedarfe.
Das war eine Anmerkung. Die zweite Anmerkung, Herr Rietz:
Ich fand das sehr gut, dass Sie noch mal
auf das persönliche Budget hingewiesen haben.
Genau das ist ein ganz wesentlicher Punkt,
kann ich auch aus eigenen Hilfeplanverfahren bestätigen,
dass es dort den einen oder anderen, die eine oder andere gab,
bei denen diese Gesundheitssorgethemen
eine ganz große Bedeutung haben.
Und gerade allein lebende Menschen
mit sehr schweren Behinderungen im Arbeitgebermodell
haben oft einen ganz erheblichen Anteil
an diesen Gesundheitssorgeleistungen.
Und das ist sehr gut möglich,
wenn man das ganz konkret beschreibt, was man denn braucht,
ohne dass das dann einer formalen Zuordnung bedarf.
Im Grunde kann man das eben sehr gut
– und das war ja die Intention auch meiner Ausführung –
eben bei den Assistenzleistungen unterbringen.
Die Problematik – dritter Punkt noch mal –
kann dann darin bestehen, wenn dann gesagt wird:
"Ja, dafür gibt es aber doch die und jene Leistung
der GKV oder der Pflegeversicherung."
Also gerade im Bereich der Pflege
gibt es ja die eine oder andere Leistung,
die als Grundpflege oder so erbracht werden kann.
Damit sind wir dann bei dem Thema:
Was leistet die Pflegeversicherung und was muss dazukommen?
Sie alle wissen, ist ja nur Teilkasko und so.
Aber wie gesagt,
gerade für das persönliche Budget lohnt es sich,
auch die gesundheitsbezogenen Leistungen anzugucken.
Und das kommt bei den Kostenträgern gut an,
kann ich nur sagen. Das ist immer überzeugend gewesen,
wenn es aus dem Behinderungsbild
und aus der Krankheitssituation
der Betroffenen heraus gut begründet ist.
(Hr. Rietz) Ja, vielen Dank für die Ergänzungen
und auch die Klarstellung.
Herr Gruhl, Sie haben das Wort. Sie haben sich gemeldet.
(Hr. Gruhl) Ja, schönen guten Tag. Ich hoffe, man versteht mich.
Werner Gruhl vom Heinrich-Haus in Neuwied.
Herr Dr. Schmidt-Ohlemann, eine Frage an Sie.
Die Ausführungen fand ich wunderbar.
Was mich noch interessiert: Wir hatten mal das Thema
spezialisierte Fachleistungen durch Therapeuten und Ärzte.
Also noch mal vielleicht kurz eine Ausführung Ihrerseits
zum Thema Fachberatung durch Ärzte
im Rahmen der Assistenzleistungen.
(Hr. Schmidt-Ohlemann) Ja.
Ich hatte nur kurz angedeutet,
das ist in dem Positionspapier ein bisschen ausführlicher,
dass man diese Qualifikationsleistungen
und die Beratungsleistungen, die notwendig sind
zum Beispiel für die Gesundheitskompetenz,
durch entsprechende Fachkräfte sicherstellen muss.
Daran kommt man nicht vorbei.
Also ein Beispiel:
Am eindrücklichsten ist es immer bei der Schluckstörung.
Also, wenn ich eine schwerste Schluckstörung habe,
ich habe ein Aspirationsrisiko,
jemand kann eine Lungenentzündung kriegen, dann ist klar,
dass nur jemand mit einer entsprechenden Vorbildung
andere Leute qualifizieren kann, die Nahrung so anzureichen,
dass das Schluckrisiko minimiert ist
und man vielleicht eine PEG vermeiden kann.
Meines Erachtens gibt es da auch einen Bedarf
an ärztlichen Leistungen,
weil es bestimmte Informationsbedarfe gibt
des Betroffenen gerade für die Gesundheitskompetenz,
wenn er ausloten möchte zum Beispiel,
wie seine Freiräume sind.
Ein Beispiel: Jemand hat eine Querschnittslähmung
und hat ein hohes Risiko
eines Druckgeschwürs am Hintern.
Und er möchte jetzt ausloten:
"Darf ich denn jetzt überhaupt in die Werkstatt gehen?
Oder darf ich überhaupt längere Zeiten sitzen?"
Und das ist dann oft eine Frage,
die man an den Arzt stellen muss, der das dann beurteilen muss.
Manchmal können das auch Pflegekräfte,
aber manchmal ist das auch eine ärztliche Geschichte.
Oder zum Beispiel:
Wie häufig muss ein Katheterismus erfolgen?
Oder auch zum Beispiel:
Wie häufig muss ich jetzt wirklich den Blutdruck messen?
Von daher gibt es auch solche ärztlichen Bedarfe.
Was aber klar ist, ist, dass ein Arzt nicht
irgendwelche Versorgungsleistungen erbringt.
Das hat damit überhaupt nichts zu tun.
Also es bezieht sich auf den Beratungsbedarf
und vor allem auf die Qualifikation.
Und da kommt man zum Teil
um ärztliche Fachkompetenz nicht herum.
Das hängt aber ein bisschen auch
von der Qualifikation der Pflegekräfte ab,
also wie gut die sind, oder auch der Therapeuten.
Aber es gibt viele Fälle, wo man einfach im Grunde
eine ärztliche Beratung braucht.
Anders als früher würden wir aber eben, muss man dann sagen,
wenn man im Bereich der Gesundheitssorge bleibt,
wird man daraus nicht
zwingend sagen können: "Ich brauche einen Arzt im Team."
Das kann wünschenswert sein,
wenn ganz viele Gesundheitsprobleme auftauchen,
um einfach für die Einrichtung
die systemische Gesundheitskompetenz sicherzustellen.
Also das kann sinnvoll sein, dazu einen Arzt zu verwenden,
zumal das auch unter Umständen sehr viel Geld sparen kann,
weil ein erfahrener Arzt, der Menschen mit Behinderung gut kennt,
auch viele Dinge, die sonst für notwendig gehalten werden,
auch absetzen kann.
Aber ansonsten, also insofern glaube ich,
dass man bei größeren Einrichtungen
mit sehr vielen sehr schwer betroffenen
und sehr kranken Leuten sogar sagen kann,
da macht das Sinn, jemanden einzubinden.
Aber man kommt, glaube ich, nicht umhin,
den Bedarf auch an den Betroffenen festzumachen:
Wo braucht der jetzt den Arzt wirklich?
Also, dass man das ergänzt
mit der Frage der organisationalen Gesundheitskompetenz
durch die konkreten Beratungsbedarfe der Betroffenen,
die ein Vertragsarzt nicht erfüllen kann.
So weit erst mal, Herr Gruhl, ausreichend?
(Hr. Gruhl) Danke, für den Moment ausreichend.
Das ist eine spannende Frage,
gerade mit den Trägern der Eingliederungshilfe,
die diese Fachleistungen im Grunde
im Moment versuchen abzulehnen,
weil sie vermeintlich nur ins SGB V gehören.
Das betrifft die therapeutischen Leistungen genauso.
Insofern ist das ein Thema,
sozusagen Überzeugungsarbeit zu leisten,
dass ein Teil der Beratungsleistung
einfach auch nicht Kassenleistung ist,
sondern tatsächlich Eingliederungshilfeleistung ist.
Danke schön.
(Hr. Rietz) Gibt es weitere Fragen?
Ein Blick in die Runde, in die wenigen Gesichter.
Die meisten haben die Kamera nicht an,
aber ich glaube, uns hören noch alle.
Wir haben wenig Schwund, Herr Schmidt-Ohlemann.
Zwei Leute haben sich abgemeldet, wollte ich sagen,
sind rausgegangen, sonst sind noch alle da.
Wir sind gut in der Zeit, was sehr selten ist.
Von daher besteht die Gelegenheit.
Noch ist Herr Schmidt-Ohlemann da
mit Kompetenz und Fachkunde.
Nutzen Sie die Gelegenheit.
Dann verlese ich hier noch mal ein kurzes Statement.
Das ist jetzt keine Frage, aber vielleicht für alle,
die das im Chat jetzt nicht gesehen haben.
Eine Teilnehmerin oder ein Teilnehmer hat geschrieben:
"In Bayern sind wir noch in freudiger Erwartung
für das neue Bedarfsermittlungsinstrument.
Es wird als ernüchternd angesehen, dass in diesen Instrumenten
die Gesundheitssorge eine so geringe Rolle spielt.
Die Erfahrung in der Beratung der EUTB zeigt,
dass es schon schwierig genug ist,
für offensichtliche Bedarfe bei den Leistungsträgern
Akzeptanz für eine Berücksichtigung zu finden.
Wenn das Thema Gesundheitssorge dann
noch nicht mal in der Bedarfsermittlung auftaucht..."
Das verlese ich jetzt nur mal so,
weil es ohne Frage ist, verbunden damit.
Aber sicherlich spiegelt es auch ein bisschen wider,
was ich aus anderen Bundesländern schon gehört habe,
nämlich dass die Gesundheitssorge tatsächlich
eine noch zu kleine
bis gar keine Rolle spielt
und das eben mehr in den Mittelpunkt gerückt werden muss
einfach im Rahmen der Bedarfsermittlung,
damit das bei entsprechend viele Menschen mit Behinderungen
dann auch in Leistungen umgewandelt werden kann.
(Hr. Schmidt-Ohlemann) Ich kann... (Hr. Rietz) Ja?
(Hr. Schmidt-Ohlemann) Ich kann bestätigen, dass das bayerische,
dass der Entwurf für das bayerische Erhebungsinstrument
eben an dem Punkt sehr schwach ist.
Es ist aber so: Alle Erhebungsinstrumente
haben freie Felder.
Also das heißt, sie werben alle damit,
dass es letztendlich offen ist.
Also man darf alles reinschreiben, was einem wichtig ist.
Irgendwo gibt es da irgendwo ein Feld.
Und das Interessante ist, dass auch die Einrichtungen selbst
diese Felder, diese freien Felder nicht nutzen.
Also, dass die Kostenträger
sich nur an der formalen Struktur orientieren,
das kann man ja gut nachvollziehen,
aber eigentümlicherweise ist es so:
Das, was nicht abgefragt wird,
wird auch sozusagen gar nicht erst vorgetragen.
Und damit möchten wir
mit diesem Gesundheitssorgepapier darauf hinweisen,
dass man das in einer strukturierten Form
gut gliedern kann,
wo denn Bedarfe sind im Alltag,
Gesundheitskompetenz, Lotsenfunktion
und eben auch Verbesserung der Funktionsfähigkeit.
Und genau hier kommt der Punkt,
dass zum Beispiel die Therapeuten abgelehnt werden.
Das ist ja richtig, wenn es um Therapie geht.
Entscheidend ist an der Stelle klarzumachen,
dass die Leistungen des SGB V eben nicht ausreichen,
um mich nach einer Knie-OP wieder ans Gehen zu bringen.
Und das mache ich normalerweise eben selber.
Also das ist der Ansatz der Gesundheitssorge, zu sagen,
das sind Dinge, die man normalerweise selber machen kann.
Das können aber Menschen mit Behinderungen nicht machen.
Das ist der Punkt.
Ein ganz einfaches Beispiel,
um das noch mal deutlich zu machen,
wie man so was auch verdeutlichen kann:
Wenn jemand mit einer Spastik versucht, ja,
das Bein zu strecken, dann schießt dem
aufgrund der Willensanstrengung
die Spastik ins Bein ein.
Also er kann in dem Moment
das, was er eigentlich eigenständig machen müsste,
aus neurophysiologischen Gründen gar nicht machen.
Also er braucht jemanden, der an dem Punkt Hand anlegt.
So. Das, glaube ich, gilt es deutlich zu machen
und auch in der ganz konkreten
Umsetzung zu verdeutlichen.
Und da kann man sagen, das ist nicht so einfach,
das zu versprachlichen.
Da kann ich aus vielen Hilfeplänen einfach sagen,
das fällt nicht so leicht.
Und ich glaube, dass jetzt mit diesem Gesundheitssorgepapier
es vielleicht ein bisschen leichter fällt.
Aber ich merke auch, dass wir da
noch mehr Vermittlungsschritte leisten müssen,
also zum Beispiel eben, indem wir solche Beispiele
und typische Alltagssituationen, glaube ich, beschreiben müssen,
damit nicht jede Einrichtung bei Null anfangen muss.
Das, glaube ich, wäre vielleicht jetzt so ein wichtiger Schritt,
glaube ich, den wir jetzt leisten müssten.
(Hr. Rietz) Ich denke auch, dass das primäre Ziel ist,
das in die einzelnen Fachkonzepte zu integrieren
und dort entsprechend, ja, auszuformulieren.
Und Herr Schmidt-Ohlemann hat ja darauf hingewiesen,
dafür ist es eine große Hilfestellung,
weil, glaube ich, erstmals so was Umfangreiches vorliegt,
wo man dann aus diesem Papier heraus
dann tatsächlich eine Struktur, ein Gerüst,
eine Hilfestellung ableiten kann, bauen kann,
was dann flächendeckend hoffentlich genutzt wird.
Ich werbe auch oder werbe immer gerne dafür,
dass man in den Konzepten
auch schon bestimmte Begrifflichkeiten auslegen kann.
Es besteht ja oft der Glaube,
gerade bei unbestimmten Rechtsbegriffen,
dass das dann den Juristen vorbehalten ist.
Das ist mitnichten so.
Ja, also unbestimmte Rechtsbegriffe
müssen mit Leben gefüllt werden, da sind sich alle einig.
Das muss man aber nicht den Juristen überlassen,
sondern das sollte man denen überlassen
– das machen auch Gerichte so,
die bei den meisten praktischen Dingen
nicht die eigene Fachkunde haben, weil sie eben Juristen sind,
sondern die holen sich Rat bei Sachverständigen dann.
Und das sind in den Fällen, die das Reha-Recht betreffen,
eben sehr oft medizinische Sachverständige,
das können aber auch sozialpädagogische Sachverständige sein,
die eben sagen: "Wir verstehen Angemessenheit
in diesem Zusammenhang in der besonderen Wohnform
bei der Person XY so und so."
Ja, das wäre sehr runtergebrochen.
Das wird im Konzept wahrscheinlich zu individuell sein,
aber man kann in Konzepten eben auch schon Begrifflichkeiten,
die im SGB IX aufgeführt sind, mit Leben füllen.
Das heißt nicht, dass der Leistungsträger
die dann eins zu eins übernimmt.
Das werden alle wissen,
aber es ist zumindest eine Basis,
mit der man dann in die Verhandlung gehen kann,
sagen kann: "Wir verstehen den Bereich Gesundheitssorge
mit diesen fünf Komponenten" – jetzt als Beispiel –
"und mit dem, was dahintersteckt,
und versuchen, Leistungen so umzusetzen."
So. Jetzt gucke ich noch mal was mit Frau Hintze ist.
Geht Ihr Mikro?
Nein, sie schüttelt den Kopf. Das tut mir sehr leid.
Wenn Ihre Frage sich ganz kurzfassen lässt,
dann könnten Sie die in den Chat schreiben.
Wenn sie etwas länger ist, eignet sich das erfahrungsgemäß nicht so.
Herr Schmidt-Ohlemann, Sie wollten was sagen?
(Hr. Schmidt-Ohlemann) Ja, ich möchte vielleicht anregen:
Herr Christian Henning aus Bethel ist ja bei uns
und Sie haben sich ja auch schon
mit der Frage der Umsetzung befasst
in einer großen Einrichtung.
Vielleicht können wir einfach mal kurz hören,
wie sich das für Sie darstellt,
weil Sie, glaube ich, an der Stelle ja schon
– einmal, weil Sie an dem Thema ja schon lange dran sind,
aber wie sich das da auch gestaltet.
Was sind so die Schritte bei Ihnen?
Ich glaube, das wäre vielleicht ganz interessant,
weil Sie sich da schon ganz viele Gedanken zu gemacht haben.
(Hr. Henning) Da kann ich versuchen, kurz was dazu zu sagen.
Genau, Christian Henning ist mein Name.
Ich bin Referent der Geschäftsführung hier im Bethel.regional.
Wir haben hier ein Projekt zur Umsetzung des BTHGs,
"BTHG bewegt", da kamen eben auch die Folien her.
Und ich, genau, beschäftige mich halt
mit diesem Thema der Gesundheitssorge.
Eigentlich der erste Schritt,
den wir gehen mussten oder gegangen sind,
war dieses Papier eigentlich mit dem Ziel
der Sprachfähigkeit, die herzustellen.
Weil das, was eben gesagt wurde,
dieser Anteil des Impliziten,
der bei den Leistungen dahintersteht,
da haben wir versucht, eine Sprachfähigkeit herzustellen.
Das war der Ansatz für dieses Papier.
Und wir sind natürlich jetzt auch dabei zu gucken:
Wie verorten wir das Thema einmal in den Fachkonzepten,
in fachspezifischen Grundlagen?
Wie können wir es da mitdenken?
Und wir gucken natürlich auch eher,
also auch mein Gedanke ist eher natürlich:
Wo ist es im Fachmodul Wohnen zu verorten?
Aber wo ist es auch gerade im Bereich der Assistenz
und da im Wesentlichen bei den qualifizierten Assistenzen?
Da die Tätigkeit, die jetzt gerade läuft dazu, ist,
dass man sich wirklich das genau anguckt, welche Leistungen
– wenn man jetzt diese fünf Bereiche
sich da anguckt der Gesundheitssorge:
Welche Leistungen sind wirklich
auch in diesem Modell der Sozialen Teilhabe
konkret darunter zu fassen und zu beschreiben?
Also das ist das, wo wir jetzt gerade dabei sind.
So. Das ist so der aktuelle Stand eigentlich.
(Hr. Schmidt-Ohlemann) Ja. (Hr. Rietz) Vielen Dank, Herr Henning.
(Hr. Henning) Gerne.
(Hr. Rietz) Gibt es weitere Fragen?
(Hr. Schmidt-Ohlemann) Ja, ich würde zu einem Statement
aus dem Chat kurz noch was sagen wollen.
Und zwar, es wurde ja angemerkt,
dass bei Menschen mit psychischen Erkrankungen
in den Verhandlungen zum persönlichen Budget
die Arztbegleitung oft ein Problem darstellt.
Das, glaube ich, darf ich vielleicht so konkretisieren:
Man muss, glaube ich, in jedem Falle,
auch wenn das blöd ist irgendwie, die Defizite,
also das, was derjenige nicht kann, beschreiben.
Und das muss sozusagen glaubhaft sein
und zwar in dem Sinne, dass man versucht zu beschreiben,
nicht, was schön wäre, wenn,
sondern, was denn die Ursache ist,
warum der da nicht alleine hingehen kann.
Und das ist...
Denn zunächst mal gibt es da große Bedenken,
weil das könnte ja auch uferlos sein,
wenn man dann sagt, immer wenn der zum Arzt geht,
muss dann jemand mitgehen.
Wie gesagt, ist teuer.
Also zunächst mal ist auf der einen Seite wichtig,
in dem Falle klarzumachen,
dass es dafür keine andere Leistung gibt.
Also es gibt im SGB V keine andere Leistung
außer der Soziotherapie.
In diesem Falle muss man natürlich sich klarmachen,
ob die Frage der Begleitung
und sozusagen des Aufbaus einer therapeutischen Beziehung
ein Thema für die Soziotherapie ist.
Denn dafür haben wir einen Leistungsanspruch aus dem SGB V.
Und wenn der Kostenträger fragt:
"Habt ihr das geprüft, ist das gegeben?" oder so,
dann ist das legitim.
Dass wir dann ein anderes Problem haben,
dass wir zu wenig Leistungserbringer haben,
die Soziotherapie bringen können,
dass es enge Integrationskriterien gibt und so weiter,
das ist ein anderes Thema.
Aber entscheidend ist, dass man in dem Falle
auf der funktionalen Ebene beschreiben muss,
was der Mensch nicht kann,
warum, weshalb er die Begleitung zum Arzt braucht.
Das widerstrebt uns so ein bisschen,
diese Defizitorientierung ja dauernd so deutlich zu machen.
Das wollen wir ja eigentlich gar nicht.
Aber an dem Punkt kommen wir nicht drum herum,
weil wir ja einen Unterstützungsbedarf legitimieren müssen.
Und dadurch kommen wir wirklich in ein Dilemma.
Ja, weil wir viel defizitorientierter beschreiben müssen,
als wir eigentlich wollen. Wir wollen ja eigentlich
viel mehr die Kompetenzen auch darstellen
und wollen ja sagen, was können die Leute.
Und genau an dieser Stelle,
da tut man sich nach meinen Erfahrungen
gerade bei den psychisch Kranken schwer,
weil zum Teil die das selber auch nicht so sehen.
Und wenn die nur sagen: "Ja, ich wünsche mir das aber",
ja, dann, das reicht natürlich nicht.
Also von daher...
Und diese Funktionsbeschreibung
bei den psychischen Erkrankungen,
also, wo die genauen Defizite liegen,
das ist nicht ganz einfach.
Weil zum Beispiel bei dem sogenannten Residualsyndrom
bei der Schizophrenie gibt es oft
auch kognitive Beeinträchtigungen.
Das ist ein Punkt, den man dann einfach so sehen muss,
dass Leute Schwierigkeiten haben,
komplexe Sachverhalte, die mit dem Arzt erörtert werden müssen,
wirklich zu verstehen oder nachzuvollziehen.
Das ist ein Punkt, der andere Punkt ist die Bewertung der Ängste.
Also, wenn einer eine Angststörung hat
und vielleicht noch eine Zwangsstörung,
dann muss man eben im Grunde klarmachen,
dass die so gravierend ist,
dass eben eine Begleitung notwendig ist.
Möglicherweise aber fehlt in der Diagnose
dann auch die Angststörung.
Und dann sagt der Kostenträger natürlich:
"Ja, wieso? Dass der Ängste hat, haben wir alle,
das rechtfertigt noch lange nicht, dass der begleitet wird."
Das heißt, ich muss dann im Grunde, um das zu rechtfertigen,
die Gesundheitsstörung benennen.
Und die braucht dann auch eine Bezeichnung.
Die muss letztendlich sogar ICD-10-kodierbar sein.
Heißt anders, mit anderen Worten, ich muss dann eben
im Grunde eine Angststörung nachweisen.
Und in dem Moment, wo eine Angststörung da ist,
tut sich der Kostenträger schwer, das dann abzulehnen.
Aber ohne die Diagnose Angststörung würde der sagen:
"Na, das müsst ihr mir jetzt erst mal belegen."
Und dann bin ich dabei, sehr im Detail
die funktionellen Beeinträchtigungen aufzulisten.
(Hr. Rietz) Ja, vielen Dank auch für die Antwort.
Ich denke, Sie haben sich bezogen auf die letzte Frage,
die im Chat war, nicht?? (Hr. Schmidt-Ohlemann) Genau.
(Hr. Rietz) Ja, alles klar. Die ist auch an alle gegangen.
Das heißt, die Frage haben ja alle gesehen.
Davor war noch eine Frage, von der ich vermute,
dass wir die hier nicht beantworten können.
Ich verlese sie aber trotzdem, nämlich:
"Die qualifizierten Assistenzkräfte werden vor Ort
von privaten Wohlfahrtsorganisationen abgeworben
(besser bezahlt).
Der LVR sagt: 'Tja, wir haben noch keine Verträge
geschlossen mit den Verbänden.'
Welche Verbände meinen die?"
Ich vermute mal, das können weder Sie noch ich beantworten.
Oder haben Sie da Informationen?
(Hr. Schmidt-Ohlemann) Nein, dazu kann ich jetzt nichts sagen.
Mir fehlt da ein bisschen die Fantasie auch gerade.
Ja, ich bedauere.
(Hr. Rietz) Wenn der Fragesteller oder die Fragestellerin
das vielleicht auf der Tonspur einfach noch mal konkretisieren würde,
dann würden wir da gern auch weiterhelfen.
Ich könnte da so jetzt im Moment auch nichts dazu sagen.
Ich wüsste nicht, um welche Vereinbarungen es da geht,
welche Verträge.
Ansonsten würde ich Ihnen schon mal
– Sie kriegen das als Zusammenstellung auch,
Herr Schmidt-Ohlemann, noch mal.
Es sind einige Dankesbekundungen schon im Chat eingegangen.
Die fasse ich Ihnen aber noch mal zusammen im Nachhinein.
Die verlesen wir jetzt nicht alle,
aber das soll nicht unerwähnt bleiben.
Ich möchte mich bei Ihnen noch mal ganz herzlich bedanken,
dass Sie überhaupt bereitstanden jetzt,
– ich weiß, wie viel Sie sonst zu tun haben
oder nicht nur sonst, sondern auch heute –
dass Sie hier für uns Rede und Antwort gestanden haben
und diesen, wie ich finde, wirklich sehr, sehr interessanten
Vortrag zum Thema Gesundheitssorge
in der Eingliederungshilfe gehalten haben.
Und ich würde Ihnen auch gerne das Schlusswort erteilen,
wenn hier keine – jetzt kommen hier
die ersten Applaus- und Dankesbekundungen.
Da schließe ich mich an
und sage auch noch mal herzlichen Dank
und würde Ihnen das Schlusswort gerne erteilen.
(Hr. Schmidt-Ohlemann) Ja, vielen Dank,
auch für die freundlichen Worte.
Und ich hoffe, dass es Ihnen nützt und gefallen hat.
Mir käme es vielleicht zum Schluss noch mal auf Folgendes an.
Es gibt dazu eine Reihe von Materialien,
die quasi in diese Idee der Gesundheitssorge einführen.
In den Folien sind einige wichtige Texte,
die das Grundlegen, erwähnt.
Mein Eindruck ist, dass dieses Denken über Gesundheitssorge
tatsächlich irgendwie,
ohne dass wir uns jetzt groß was einbilden sollten,
– Herr Henning, nicht? –
aber ist irgendwie doch was Neues
und zwar ganz bewusst anknüpfend
an ein bürgerschaftliches
und menschenrechtliches Grundverständnis.
Und wir wollten ganz bewusst ein Stück weit auch raus
aus der rein leistungsrechtlichen Diskussion,
weil die zu früh beginnt, wenn man immer nur fragt:
"Ist das jetzt SGB V? Vorrangregelung, Nachrangregelung."
Wir brauchen ein grundlegendes Verständnis davon,
wie wir uns um unsere Gesundheit
und Krankheit kümmern wollen:
Wie macht das der normale Bürger?
Wie macht das der normale Bürger mit Behinderung?
Das heißt also genau
– und ich glaube, dass die grundlegende Dimension
noch nicht überall verstanden ist
oder besser gesagt angekommen ist.
Ja, und insofern fände ich es schön,
wenn Sie, die Sie hier teilgenommen haben,
sich auch an der weiteren Diskussion beteiligen
und gerne auch Ihre Erfahrungen
dann auch an die DVfR übermitteln.
Wir wollen ja an diesem Thema weiterarbeiten
und auch versuchen, das sozusagen in die Fläche zu bringen.
Und da sind uns Diskussionsbeiträge sehr willkommen.
Und wir werden auch versuchen, einfach das
noch ein bisschen umfassender auch zu publizieren,
damit es auch zitierbare Quellen gibt,
auf die Sie sich berufen können.
Und vielleicht ist eben dieses Positionspapier der DVfR
dann eine erste Adresse.
Denn, wenn es uns gelingt, dann wäre das so,
dass dem die Träger zugestimmt haben.
Also wenn wir es als Positionspapier
tatsächlich veröffentlichen können, dann können Sie sagen,
das ist zumindest mal von den Spitzenverbänden
der Eingliederungshilfeträger und der GKV
dem Grunde nach abgesegnet.
Also wenn wir das hinkriegen,
dann hätten Sie sozusagen auch eine Referenz.
Ja, in diesem Sinne danke ich Ihnen
sehr, sehr für Ihre Aufmerksamkeit.
Bleiben Sie dran und ich würde mich freuen,
den einen oder anderen von Ihnen, die eine oder andere von Ihnen
in anderen Kontexten auch wiederzusehen.
Und Ihnen, Herr Rietz, vielen Dank
für die Initiative und die Organisation.
(Hr. Rietz) Gerne und vielen Dank
an alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer für Ihr Interesse.
Und das war ein schönes Schlusswort.
Dem habe ich nichts mehr hinzuzufügen.
Vielen Dank und auf Wiederhören.
(Hr. Schmidt-Ohlemann) Tschüss.