Ja. Guten Tag Dirk Struck mein Name, Diakonisches Werk Schleswig-Holstein.
Ich bin hier aktiv und arbeite im-
In der betriebswirtschaftlichen Abteilung, in der Beratung.
Wir haben hier auch eine Rechtsabteilung und eine Fachabteilung.
Wie gesagt, wir beraten unsere Mitglieder und von da aus
bin ich auch aktiv gewesen in einer Arbeitsgruppe zum Landes Rahmenvertrag,
die sich mit der Qualität und Wirksamkeit,
sprich mit der Qualitäts- und Wirksamkeitsprüfung auch beschäftigt.
Von da aus kann ich vielleicht aus der-, aus dem Bereich etwas berichten
und hab mir so überlegt, wie man innerhalb von
sportlichen 8 Minuten dieses Thema
ja nicht nur den Fachleuten, sondern eben auch Menschen beibringen kann,
die sich das erste Mal mit diesem Thema beschäftigen.
Deshalb soll es nicht zu stark in die akademische Ebene gehen
und doch alle Menschen, die sich heute hier versammelt haben und sich dem Thema
oder für dieses Thema interessieren, doch ein Stück weit mitnehmen.
Also ich habe folgende Gliederung mal für Sie aufgebaut:
Das heißt, wir würden erst einmal die grundlegende Unterscheidung
zwischen Wirkung und Wirksamkeit definieren wollen.
Zweitens,
wie sind diese Begriffe im leistungsrechtlichen Dreieck anzuordnen?
Wer schuldet wem was? Das ist das ganz grundlegende Thema hierbei.
Wann spricht man im wissenschaftlichen Zusammenhang von Wirksamkeit.
Ja, die Gesetzgebung im SGB IX,
also zum Bundesteilhabegesetz, war sicherlich gut gemeint,
aber ist sie eventuell auch am Ziel vorbeigegangen?
Deshalb rotes großes Fragezeichen.
Gerade hier in Bezug auf den § 128, 129, dem wir uns in diesem Zusammenhang
erst einmal ein Stück weit merken. Da kommen wir später nochmal drauf.
Sechs: Kann eine Lösung sein, eine Schlichtung
der Vertragskommission SGB IX in Schleswig-Holstein
oder gibt es vielleicht sogar so etwas
wie ein wirksamkeitorientiertes Controlling
als zukunftsorientiertes Instrument der gemeinsamen Leistungssteuerung?
Gut, steigen wir mal in eins ein.
Begriffstrennung, Wirksamkeit und Wirkung.
Die Wirkung, der Wirkungsbegriff bezieht sich
hier auf die Individualebene und wird definiert als intendierte Zustandsänderung,
die beobachtbar, beschreibbar und kommunizierbar sind
und nach plausiblen hypothesengeleiteten Annahmen
über nachvollziehbare Zusammenhänge bewertet werden können.
Das kommt aus der Literatur von Schneider 2011, Seite 16.
Wir haben da noch einen weiteren.
Ja, dann haben wir noch eine weitere Quelle, dass es Tornow.
Der sieht folgende Definition vor:
Unter Wirkung oder Effekt versteht man die Wirkungsforschung,
die beabsichtigte Folge eines Tuns.
Das kommt aus 2005.
Über eins, wenn man sich alle Quellen mal genau durchliest und bewertet,
kommt die Sozialforschung hier zu relativ eindeutigen Aussagen.
Wirkung hat so sowohl subjektive, als auch objektive Dimensionen.
Eine Kausalität ist in der sozialen Arbeit nicht eindeutig nachweisbar
und maximal durch sehr aufwendige Konstruktionen
annäherungsweise zu erkunden.
Bei der Wirksamkeit
in der Eingliederungshilfe, die beschrieben ist im SGB IX,
sieht das wie folgt aus:
Die Wirksamkeit von Eingliederungshilfeleistungen
muss gemäß Kapitel 8 des zweiten Teils des SGB IX,
also im Vertragsrecht
auf der rein vertraglichen Ebene
zwischen Leistungsträger und Leistungserbringer bestimmt werden,
also in einer Leistungsvereinbarung
nach § 125 SGB IX
die Maßstäbe für die Wirtschaftlichkeit und Qualität,
einschließlich der Wirksamkeit der Leistungen,
Und hier haben wir gerade das große Problem,
auf das ich noch im Folgenden zurückkommen werde,
sowie Inhalt und Verfahrensdurchführung
von Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung.
Wir müssen hier an dieser Stelle eine wesentliche Unterscheidung vornehmen.
Und zwar ist das wie folgt:
die Wirkung, die findet im Leistungsrecht statt.
Also sprich auf der individuellen Ebene, also das heißt
in der Vertragsbeziehung zwischen dem Leistungsträger
und dem Mensch mit Behinderung.
Die Wirksamkeit, die findet wiederum im Vertragsrecht statt.
Und hier hat die Beziehung zwischen dem Leistungsträger
und den Leistungserbringer.
Vielleicht wäre das gleich in der folgenden Darstellung
noch etwas besser deutlich. Wir haben hier dieses typische
leistungsrechtliche Dreieck.
Das heißt, Sie sehen oben den Leistungsberechtigten,
also den Menschen mit Behinderung
links unten den Leistungserbringer,
wäre in meinem Fall jetzt eine diakonische Einrichtung und rechts
die Eingliederungshilfe des Leistungsträgers.
Das kann eine kreisfreie Stadt sein
oder eben halt auch ein Landkreis.
So, wo findet jetzt welche Beziehung statt?
Wir sehen einerseits die Beziehung, auf der rechten Seite, die Wirkung
zwischen dem Leistungsträger und den Leistungsberechtigten.
Und hier ist die Grundlage, wie ich schon vorher gesagt habe, das Leistungsrecht.
Und dies wird festgestellt, ob ein Anspruch besteht, über das Gesamtplanverfahren.
Die Wirksamkeit wiederum,
die findet die vertragliche Grundlage zwischen den Leistungserbringern
und dem Leistungsträger, die Grundlage besteht hier im Vertragsrecht
nach § 131 SGB IX, also das heißt,
den Landesrahmenverträgen des jeweiligen Bundeslandes
und dem § 125 SGB IX,
sprich das wäre die individuelle Leistungsvereinbarung.
Jetzt kommen wir zu der Frage:
Wer schuldet wem was? Und da können wir genauso
diese Beziehung darstellen und auch in dem leistungsrechtlichen Dreieck,
sag ich mal diese Schuldverhältnisse, wie die Juristen sagen würden,
einmal ja platzieren können.
Das heißt zwischen Leistungsberechtigten und Leistungsträger
der Leistungsberechtigte hat einen gesetzlichen Anspruch auf Eingliederungshilfe,
wenn ja, ich sage jetzt mal alle Grundlagen dafür vorliegen
und das wird im Gesamtplanverfahren
zwischen Leistungsberechtigten und Leistungsträger festgestellt.
Andererseits ist das
Vertragsverhältnis zwischen Leistungserbringer und Leistungsträgern
anders aufgestellt, hier ist es halt so, dass der Leistungserbringer
schuldet dem Leistungsträger die Dienstleistungen
aus der jeweilig individuell abgeschlossenen
Leistungsvereinbarung SGB IX, das heißt,
der Leistungserbringer schuldet die Dienstleistung,
aber wenn man da nochmal einen Blick ins Bürgerliche Gesetzbuch, BGB wirft,
schuldet er nicht den Erfolg.
Und dann haben wir noch eine dritte Beziehung.
Die ist jetzt aber nicht wichtig für die Wirkung und Wirksamkeit,
aber die möchte ich nicht hinten runterfallen lassen.
Das ist die Leistungsbeziehung zwischen Leistungserbringer und Leistungsberechtigten.
Hier ist es in der Regel,
hier ist es zum Beispiel bei einer gemeinschaftlichen Wohnform so,
dass die Grundlage hierfür der Wohn- und Betreuungsvertrag ist.
Hier haben wir letztendlich die Schuldverhältnisse
im leistungsrechtlichen Dreieck einmal dargestellt.
Und hier wird schon deutlich, dass wir hier über etwas sprechen,
was oftmals in der allgemeinen Diskussion um Wirksamkeit und Wirkung
sehr durcheinander geht. Also wichtig war jetzt erstmal festzustellen,
wo sind die jeweiligen Begriffe zugeordnet und welches-
welche Bestandteile des SGB IX
regeln ja die Vertragsbeziehung.
Wann spricht man im wissenschaftlichen Zusammenhang von Wirksamkeit?
Eigentlich ist es
ja sehr stark verbreitet und hat seinen Ursprung in der Medizin.
Dass hier zum Beispil auch wissenschaftliche Wirkungszusammenhänge
oder Wirksamkeitsnachweise über klinische Studien erfolgen.
Das Ergebnis ist die Evidenz, also sprich
der Nachweis, der Beweis sozusagen
der Wirksamkeit einer Leistung.
Das Ganze kennt man eigentlich auch unter dem Begriff der evidence based medicine.
Wie gesagt, sehr stark im Krankenhaussektor beheimatet.
Ja, was bedarf es eigentlich, um solche Studien umzusetzen
und auch eine Evidenz, eine Wirksamkeit nachzuweisen?
Dafür bedarf es letztendlich erst einmal große Datenmengen
und auch ein geeignetes Studiendesign ist dafür notwendig.
Ebenso erfordern, ja erfordern Studien,
die letztendlich auch eine Evidenz darstellen sollen,
ein randomisierte statistisches Verfahren mit einem Goldstandard.
Das möchte ich Ihnen jetzt vielleicht auch nochmal sagen,
was das eigentlich genau sein soll.
Das heißt, eigentlich macht man immer nochmal eine Blindstudie,
so wie man das eigentlich auch kennt. In der Medizin
zum Beispiel bei
Medikamentenprüfungen.
Das heißt eine Blindstudie, es gibt eine Gruppe,
die sozusagen ein
Ein Placebo bekommen und eine eben halt den Wirkstoff und dann wird geguckt,
wenn man beide Gruppen miteinander vergleicht,
gibt es da überhaupt eine Abweichung.
Und ist diese Wirksamkeit/ Evidenz in den beiden Gruppen
statistisch signifikant?
Ja, aktuell. Ich glaube, da sag ich aber auch nichts Neues,
sind diese Studien in folgenden Bereichen bekannt,
zum Beispiel bei Vakzinen gegen die Covid-19 Infektionen
gibt es auch sehr starke Unterschiede,
mal wird von 70 bis 90 Prozent Wirksamkeit gesprochen,
zum Beispiel aber auch bei Medikamenten gegen Bluthochdruck,
gegen Cholesterin, zu hohe Cholesterinwerte.
Also da ist es normalerweise bekannt.
Und auch evidenzbasierte Behandlungsleitlinien im somatischen Bereich
ja fußen sehr stark auf evidenzbasierten Studien, die eben einen Nachweis
einer gewissen
evidenzbasierte Behandlungsleitlinien im somatischen Bereich.
Das heißt, dass auch hier untersucht werden kann,
sind Interventionen zum Beispiel statistisch bewiesen.
Das heißt, dass sie zu einer anderen Wirksamkeit kommen, als in einer Blindstudie.
Auch für neue Operationsverfahren,
sprich invasiven Eingriffen.
Ja, grundsätzlich kann man aber hier sprechen,
dass diese Untersuchungen meistens auf großen
Datenkatalogen fußen, das heißt zum Beispiel
im Krankenhaus Sektor, auf dem ICD 10
oder auf die geht die G-DRG, also die German DRG,
die hierfür eine Grundlage bilden können.
Ja, aber die Gesetzgebung im SGB IX
war sicherlich gut gemeint, aber war sich vielleicht auch am Ziel vorbei.
Hier möchte ich nochmal auf den § 128 und § 129 hinweisen,
dass eine der 128 SGB IX beschreibt die
Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung, einschließlich der Wirksamkeit
und der § 129 ist auch ein
Novum im SGB XII, jetzt IX Bereich, das heißt,
es können bei Abweichungen und fehlender Wirtschaftlichkeit
und Qualität eben halt auch, kann es zu Vergütungskürzungen
und Rückzahlungen kommen.
Das Ganze ist aber leider etwas vermengt worden,
auch mit dem Begriff der Wirksamkeit.
Da kann man eigentlich feststellen, dass zumindest
bei der Vermengung des Begriffes Wirksamkeit mit der
Wirtschaftlichkeit und Qualitätsprüfung nach 128
ja leider etwas einen Bärendienst sich der Gesetzgeber
oder sich das so erwiesen hat, weil
so wurde immer im Zusammenhang mit der Wirksamkeit darüber gesprochen,
dass eben auch eine Vergütungskürzung stattfinden kann und
das hat leider dazu geführt, dass
ja zwischen den Verhandlungsparteien,
wenn man um Wirksamkeit und Wirkung gesprochen hat,
immer ein großes Misstrauen entstanden ist.
Das hat die Verhandlungen auch im SGB IX Bereich zu den Landesrahmenverträgen
in Schleswig-Holstein nicht leichter gemacht.
Der Austausch mit anderen Referenten aus anderen Bundesländern
hat ähnliches berichtet oder die konnten ähnliches berichten.
Dass man da natürlich echt zu
Ja, zu großen Dissenspunkten-
Nein, dass es hier zu großen Dissenspunkten gekommen ist.
Als Vertreter der Leistungserbringer können wir
pseudowissenschaftlichen Herangehensweisen
zum Thema Wirksamkeit und Evidenz
in der Sozialen Arbeit nicht folgen. Wir sind da sehr vorsichtig, weil
das, was sich auf der vorherigen Folie beschrieben habe,
dass in der Medizin oder auch in anderen Bereichen in der Pharmatologie
zum Beispiel
die Evidenz und Wirksamkeitsforschung sehr umfangreich Großdatenmengen,
statistische Beweise,
als Grundlagewissen haben wir das hier leider überhaupt noch gar nicht.
Und wir können letztendlich unseren Einrichtungen nicht raten,
in Leistungsvereinbarungen mit dem Leistungsträger einzutreten
und letztendlich Evidenz oder Wirksamkeit versprechen,
ohne dass wir ein Studiendesign haben, ohne dass wir große Mengen an Daten haben.
Von da aus
sind wir hier in der Wirksamkeitsdebatte
sehr darauf angewiesen, dass wir
doch statistisch signifikante
Aussagen treffen können, die uns hier leider noch grundsätzlich fehlen.
Was wir momentan in einzelvertraglichen Verhandlungen
zwischen Leistungserbringern und Leistungsträgern
sehr kritisch sehen,
ist die Diskussion,
ob wir Indikatoren zum Beispiel abschließen miteinander.
Und ob diese Indikatoren,
die dann abgeschlossen werden würden, in einer Leistungsvereinbarung
dazu führen können, dass ich sage jetzt mal eine fehlende Wirksamkeit einer
eines Leistungsangebotes der Leistungs- erbringer dazu führen kann, in Zukunft,
dass eben halt auch eine Vergütung gekürzt wird.
Wir als Leistungserbringer, also als Diakonie, sehen die Wirksamkeit
eher als eine vierte Ebene der Qualität,
die wir bereits schon
über Jahre etabliert haben in unseren Leistungsvereinbarungen zusammen
mit den Leistungsträgern, das möchte ich hier nicht vorenthalten,
nämlich wir haben schon die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität.
Die denke ich auch sich etabliert hat und auch zu guten Ergebnissen geführt hat.
Von da aus sehen wir die Wirksamkeit als eine
vierte Ebene, wie ich schon gesagt habe.
Und wir können sicherlich darüber sprechen. Wir werden uns nie davor-.
Wir sehen die Wirksamkeit als vierte Ebene
und haben schon in der Vergangenheit die Struktur-, Prozess- und Ergebnissqualität
in unserem Leistungsvereinbarungen gehabt
und werden natürlich auch in Zukunft über die Wirksamkeit von Leistung sprechen.
Ja, sechstens.
Ja. Ist Land in Sicht? Wenn ich davon berichtet habe,
dass wir uns doch auf Landesebene
umfänglich über das Thema Wirkung und Wirksamkeit gestritten
und auseinandergesetzt haben.
Ich glaube, dass wir relativ umfänglich
Sitzungen stattfinden lassen haben zu dem Thema,
dass es sehr viel Zeit ins Land gegangen und von da aus
gibt es jetzt zumindest eine Schlichtung in Schleswig-Holstein. Das heißt
diese Schlichtung wurde vorbereitet in einer Schlichtungsgruppe und durch den-
durch die Vertragskommission SGB IX jetzt
wurde sozusagen ein Haken dran gemacht,
der gordische Knoten durchschlagen, wie man so schön sagt und wir haben jetzt
einen kleinen Auszug habe ich Ihnen hier mitgebracht, also es heißt,
die Bewertung im Sinne einer Betrachtung
eines kausalen Zusammenhangs auf individueller Ebene
des Leistungsberechtigten sind nicht Bestandteil der Wirksamkeit
und finden somit auch nicht statt.
Sie sind nach § 121 SGB IX allein in der Gesamtplanung verortet.
Das ist nicht
der einzige Bestandteil dieser Schlichtung,
sondern hat auch noch ein paar andere Bestandteile.
Dazu möchte ich jetzt aber nicht noch weiter ausführen.
Ja, was ist bis jetzt auf der einzeln vertraglichen Ebene passiert? Das heißt ,
in Verhandlungen zu neuen Leistungs- und Vergütungsvereinbarungen.
Ich kann von meiner Seite aus berichten und ich hoffe,
das bleibt nicht nur ein zartes Pflänzchen, das es da erste
Annäherung gegeben hat. Es ist natürlich immer die Frage,
welche Menschen in der Verhandlung zusammenkommen.
Aber ich glaube vernommen zu haben, dass ein-.
Das zum Thema Wirksamkeit,
das auch in Rede steht, dass es ein zukunftsorientiertes Instrument sein kann,
der gemeinsamen, ich sage jetzt mal der gemeinsamen Steuerung,
das heißt nicht nur der Leistungsträger steuert,
sondern auch der Leistungserbringer.
Und es wäre natürlich auch sehr schön, wenn die Leistungsberechtigten
an der Gestaltung. Ja, ich sag jetzt mal eines
wirksamkeitsorientierten Controlling beteiligt werden.
Was ich natürlich-.
Wo ich sehr zurückhaltend bin, ist die Diskussion,
ob die Wirksamkeit
Einzug ziehen oder Einzug halten, sollte in den Qualitätsprüfungen, die wir
seit 2017 in Schleswig-Holstein
in der Umsetzung haben. Das heißt, unsere Einrichtungen werden von der Kossatz AOR
geprüft. Wir sind als Verband bei den Prüfungen bis jetzt immer dabei gewesen,
sind jetzt 30 Prüfungen, haben stattgefunden
und ich würde mal sagen,
ich glaube nicht, dass uns die Kossatz da widersprechen würde,
sind die Qualitätsstandards,
die wir bei den diakonischen Einrichtungen haben, doch sehr hoch.
Und
ich glaube auch nicht, dass wir dazu übergehen sollten,
bei einem Soll-/Ist-Abgleich
zu bestrafen, das heißt Vergütungen zurückzufordern,
sondern dass wir eher in die Zukunft blicken sollten und das heißt also wir.
Zumindest wenn es um das Thema Wirksamkeit geht,
das wir nach vorne blicken und versuchen die Leistungsangebote,
wenn sie denn bis jetzt noch nicht so aufgestellt sein sollten,
dass wir sie gemeinsam,
ja unter dem unter der Prämisse der Wirksamkeit
mit dem Menschen mit Behinderung zusammen so aufstellen,
dass sie eben eine möglichst hohe Wirksamkeit mit sich bringen.
Ich sage aber extra nur, wenn es notwendig ist, weil diese 30 Prüfungen
haben schon ergeben, dass wir wirklich einen hohen Qualitätsstandard haben.
Und
ja, wir hier nicht mit der Wirksamkeit zwingend
einen neuen Papiertiger aufbauen sollten als vierte
Ebene der Qualität, sondern eben das auch mit Leben füllen sollten
und wenn ich meine mit Leben füllen, heißt es eben halt auch, dass alle drei
Interessenbereiche des leistungsrechtlichen Dreiecks hier gemeinsam
an einer möglichst hohen Wirksamkeit der Angebote zusammenarbeiten.
Ja, ich habe das mal versucht, so zu definieren, dass ich sage,
es würde dann ein wirksamkeitsorientiertes Controlling sein,
Controlling kommt ja von Steuern und Lenken.
Das heißt, man guckt hier beim Controlling eigentlich selten in die Vergangenheit,
weil dann ist es schon geschehen,
sondern Controlling ist eine Ausrichtung auf die Zukunft,
arbeitet mit Prognosen.
Und deshalb sollte dieses Verfahren,
wenn wir über ein wirksamkeitsorientiertes Controlling sprechen,
zukunftsgerichtet sein.
Ja, welchen Wunsch habe ich nach meinem Vortrag,
den ich Ihnen hier als Diskussionsgrundlage mitgebe.
Vielleicht kann die zeitintensive Debatte,
die über zwei Jahre zum Landesrahmenvertrag geführt haben,
doch eine gute Grundlage sein,
um hier eine Klarstellung zu haben im § 128, 129.
Ich glaube, ein Stück weit war auch ein Quantensprung
und Klarstellung der BAGüS, die
eine Orientierungshilfe zur Prüfung, auch zur Wirksamkeit herausgegeben hat.
Hier haben wir auf jeden Fall definitiv Klarstellungen,
die uns auf beiden Seiten weiterbringt.
Und ich hoffe so ein bisschen, dass wir das, was wir jetzt
relativ generell auf der Landesebene zur Wirksamkeit geklärt haben,
auch in den einzelnen Leistungsvereinbarungen
mit Leben füllen können und eben gemeinschaftlich
vielleicht unter dem zweiten Punkt, einen dritten Punkt,
den ich hier auf dieser Seite mitgegeben habe,
zu einem gemeinsamen wirkungsorientierten Controlling kommen können.
Ja, ansonsten
danke ich Ihnen ganz herzlich für Ihre Aufmerksamkeit.
Ich hoffe auch, dass wir uns
in den Foren und Diskussionen wiedersehen und
ich hoffe, ich konnte Ihnen etwas an die Hand geben,
damit wir
ja, denke ich auch zu einem guten Ergebnis in den Gesprächen kommen.
Vielen Dank.