Kompass 1.7

Wie viele Fälle können im Fallmanagement von einer Person betreut werden?

Welche Anhaltspunkte sind zu berücksichtigen?

Um diese Frage seriös beantworten zu können, müssen für das Arbeitsfeld die genauen Anforderungen erhoben werden, wie dies etwa bei einer Personalbemessung geschieht.
Aus vorliegende Erfahrungen und Untersuchungen zum Case Management in der Rehabilitation (1), können 4 Schlüsselfragen abgeleitet werden, um diese Anforderungen zu erheben.
1. Wie umfangreich und wie komplex sind die zu koordinierenden Aufgaben? Welche Bereiche der ICF sind betroffen? Eine hohe gesundheitliche Einschränkung auf der körperlichen Ebene bedeutet grundsätzlich noch keinen hohen Betreuungsbedarf. Hier kann z.B. der Hausarzt eine Lotsenfunktion wahrnehmen. Der Fallmanagementbedarf steigt, wenn darüber hinaus Einschränkungen auf der Ebene der Aktivitäten und der Partizipation an Arbeit und Gesellschaft vorliegen und eine Koordination der gesundheitlichen Leistungen mit weiteren Leistungen zur Teilhabe „wie aus einer Hand“ notwendig ist.
2. Handelt es sich um Leistungen eines Reha-Trägers oder sind mehrere Träger beteiligt? Wenn beim leistenden Rehaträger alle Fäden zusammenlaufen, sollte dort auch die Fallverantwortung angesiedelt werden. Wenn diese Aufgabe bei einer Person angesiedelt ist und diese sich noch mit anderen Trägern abstimmen muss, limitiert das die Zahl der gleichzeitig zu betreuenden Fälle deutlich.
3. Wie kompetent arbeitet das Leistungserbringernetzwerk?
Je professioneller im Leistungserbringernetz gearbeitet wird, d.h. je mehr die Leistungserbringer bezogen auf das übergeordnete Teilhabeziel mitdenken, desto weniger hat das Fallmanagement zu tun. Umgekehrt gilt, dass bei Fällen, die eine Einbeziehung von in der Zusammenarbeit wenig erfahrenen Leistungserbringern erfordern, der Koordinationsaufwand steigt.
4. Wie hoch ist der Anteil beim Direktkontakt, wie groß ist der regionale Einzugsbereich und wie ist das Verhältnis von Kontaktzeit und Regiezeit? Großen Einfluss hat die Zahl der Direktkontakte zwischen dem Leistungsberechtigten und der/m Fallmanager/in sowie die Zahl der Teilhabekonferenzen. Diese erfordern zusätzliche Fahrt-, Vor- und Nachbereitungszeiten einschließlich der Dokumentation. Wenn z.B. ein Verhältnis von 1:4 angesetzt wird, macht das bei einem sehr aufwändigen Fall mit 15 h Kontaktzeit ein Gesamtaufwand von 60 h. Damit könnte z.B. eine Vollzeitstelle maximal 30 solcher Fälle betreuen.
Material:
Göckler, Rainer et al. (2014): Case Management in der Beschäftigungsförderung. Eine explorative Annäherung an Standards und Erfolgskriterien (Orientierungsstudie). In: https://www.dgcc.de/wp-content/uploads/2013/02/2014_Professionelles_Handeln_Qualifizierung_Beratung.pdf (12.12.2018).
Lichtenberg, Nina/Rexrodt, Christian/Toepler, Edwin (2017): Management der Rehabilitation. Case Management im Handlungsfeld Rehabilitation. Band 1 – Grundkurs. epubli.

Medizinische Rehabilitation als Leistungsgruppe in der Eingliederungshilfe unterliegt dem Nachrangprinzip des § 2 SGB XII bzw. § 91 SGB IX (ab 01.01.2020). Leistungsvoraussetzungen und Umfang der Leistung werfen gleichwohl immer wieder Fragen auf.

Träger der Eingliederungshilfe werden in einzelnen Fällen von Betroffenen, die in privaten Krankenkassen versichert sind, mit Forderungen auf bestimmte Leistungen konfrontiert. Diese Leistungen werden zwar nicht von der privaten Krankenkasse gedeckt, jedoch im Regelfall von gesetzlichen Krankenkassen. Dies wirft die Frage auf, ob Betroffenen für solche speziellen, von privaten Krankenversicherungen nicht erbrachte Leistungen einen Anspruch beim EGH-Träger geltend machen können.

Sowohl die UN-Behindertenrechtskonvention, als auch Art. 1 Abs. 1 und Art 3 Abs. 1 GG binden lediglich die Hoheitsträger, nicht aber private Versicherungsunternehmen.

Weder in § 192 VVG noch in den Allgemeinen Vertragsbedingungen der privaten Krankenversicherung sind bislang Rehabilitations- bzw. Teilhabeleistungen als zwingend vorgesehen. Das bedeutet, dass zu Versichernde darüber besondere Vereinbarungen mit dem Versicherungsunternehmen abschließen und dies über höhere Beiträge finanzieren müssen. Haben sie das nicht getan, entsteht eine Versicherungslücke. Allerdings gewährt § 264 SGB V sonstigen nicht Versicherten lediglich Krankenbehandlung gegen Kostenerstattung, nicht aber Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe.

Aus dem Auffangprinzip des § 2 SGB XII bzw. § 91 Abs. 1 SGB IX (-neu ab 01.01.2020) und dem Allgemeinen Gleichheitssatz aus Art 3 Abs. 1 Satz 2 GG könnte man schließen, dass die Träger der Eingliederungshilfe für die Leistung zuständig werden. Hierfür finden sich auch Hinweise in der Rechtsprechung, beispielhaft BSG vom 02.02.2012, B 8 9/10 R.

Die bis zur rechtlichen Klärung durch die Behörde zu entscheidende Auslegungsfrage lautet, ob man als Vergleichsgruppe für die nicht (hinreichend) versicherten Menschen mit Behinderung alle anderen nichtversicherten Personen heranzieht oder diejenigen Menschen mit Behinderung, die gesetzlich krankenversichert sind.

Es wird darauf hingewiesen, dass dieser Beitrag die Rechtsmeinung des Projektteams darstellt.