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BTHG-Kompass 3.6

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Inhaltsverzeichnis

BTHG-Kompass 3.6

Muss die Eingliederungshilfe Versicherungslücken schließen?

Träger der Eingliederungshilfe werden in einzelnen Fällen von Betroffenen, die in privaten Krankenkassen versichert sind, mit Forderungen auf bestimmte Leistungen konfrontiert. Diese Leistungen werden zwar nicht von der privaten Krankenkasse gedeckt, jedoch im Regelfall von gesetzlichen Krankenkassen. Dies wirft die Frage auf, ob Betroffene für solche speziellen, von privaten Krankenversicherungen nicht erbrachten Leistungen einen Anspruch beim EGH-Träger geltend machen können.



Antwort:

Sowohl die UN-Behindertenrechtskonvention, als auch Art. 1 Abs. 1 und Art 3 Abs. 1 GG binden lediglich die Hoheitsträger, nicht aber private Versicherungsunternehmen.

Weder in § 192 VVG noch in den Allgemeinen Vertragsbedingungen der privaten Krankenversicherung sind bislang Rehabilitations- bzw. Teilhabeleistungen als zwingend vorgesehen. Das bedeutet, dass zu Versichernde darüber besondere Vereinbarungen mit dem Versicherungsunternehmen abschließen und dies über höhere Beiträge finanzieren müssen. Haben sie das nicht getan, entsteht eine Versicherungslücke. Allerdings gewährt § 264 SGB V sonstigen nicht Versicherten lediglich Krankenbehandlung gegen Kostenerstattung, nicht aber Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe.

Aus dem Auffangprinzip des § 2 SGB XII bzw. § 91 Abs. 1 SGB IX n.F. und dem Allgemeinen Gleichheitssatz aus Art 3 Abs. 1 Satz 2 GG könnte man schließen, dass die Träger der Eingliederungshilfe für die Leistung zuständig werden. Hierfür finden sich auch Hinweise in der Rechtsprechung, beispielhaft BSG vom 2. Februar 2012, B 8 9/10 R.

Die bis zur rechtlichen Klärung durch die Behörde zu entscheidende Auslegungsfrage lautet, ob man als Vergleichsgruppe für die nicht (hinreichend) versicherten Menschen mit Behinderung alle anderen nichtversicherten Personen heranzieht oder diejenigen Menschen mit Behinderung, die gesetzlich krankenversichert sind.

Es wird darauf hingewiesen, dass dieser Beitrag die Rechtsmeinung des Projektteams darstellt.

Zuständigkeit bleibt Auslegungsfrage

Vertragsrechtliche Grundlagen der Interdisziplinären Frühförderung

Erfolgt für eine interdisziplinäre Frühförderstelle der Abschluss einer schriftlichen Vereinbarung nach § 125 SGB IX? Hat eine interdisziplinäre Frühförderstelle einen Anspruch auf Vergütung nach § 125 SGB IX? Kann eine interdisziplinäre Frühförderstelle hinsichtlich der strittigen Punkte in der Leistungs- und/oder Vergütungsvereinbarung die Schiedsstelle nach § 133 SGB IX anrufen?



Antwort:

Vertragsrechtliche Grundlagen der Interdisziplinären Frühförderung

Die Ausgestaltung der Leistungen zur Frühförderung findet auf Landesebene durch Landesrahmenvereinbarungen zwischen den beteiligten Rehabilitationsträgern und den Verbänden der Leistungserbringer, durch Verwaltungsvereinbarungen und ersatzweise durch Rechtsverordnungen statt (§ 46 Abs. 4-6 SGB IX). Dadurch soll u.a. eine höhere Verbindlichkeit und Sicherheit bei der Erbringung der Komplexleistung Frühförderung für alle Akteure erreicht werden (BT-Drs. 18/9522: 252).

In den Landesrahmenvereinbarungen sind gemäß § 46 Abs. 4 Nr. 4 SGB IX auch die Vereinbarung und Abrechnung der Entgelte für die Komplexleistung Frühförderung zu regeln. Auf Grundlage dieser Landesrahmenvereinbarungen unterscheiden sich die Regelungen zur Erbringung der Komplexleistung von Bundesland zu Bundesland (nähere Informationen zum Umsetzungsstand in den Bundesländern finden Sie hier). Nordrhein-Westfalen hat beispielsweise einen Mustervertrag für die Leistungserbringung veröffentlicht (LVR 2019).

Das Vertragsrecht der Eingliederungshilfe in Teil 2 SGB IX, die schriftlichen Vereinbarungen nach § 125 SGB IX, die Landesrahmenverträge nach § 131 SGB IX sowie die Schiedsstellen nach § 133 SGB IX sind hiervon getrennt zu betrachten. Im Gegensatz zu den Landesrahmenverträgen und Vereinbarungen des Vertragsrechts der Eingliederungshilfe sind bei den Landesrahmenvereinbarungen zur Frühförderung nach § 46 SGB IX auch weitere Reha-Träger, wie insbesondere die gesetzlichen Krankenkassen, beteiligt.

Materialien

Rechtsverordnungen zur Regelung interdisziplinärer Frühförderstellen

Muss die Landesregierung Regelungen durch Rechtsverordnung treffen, wenn eine Landesrahmenvereinbarung nach § 46 Abs. 4 SGB IX nicht zustande kommt?



Antwort:

Rechtsverordnungen zur Regelung interdisziplinärer Frühförderstellen

Im BTHG ist geregelt, dass die Landesregierungen Regelungen durch Rechtsverordnung treffen sollen, wenn Landesrahmenvereinbarungen nach § 46 Abs. 4 SGB IX bis zum 31. Juli 2019 nicht zustande kommen.

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