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BTHG-Kompass 2.7

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Inhaltsverzeichnis

BTHG-Kompass 2.7

Finanzierung teilstationärer Leistungen für psychisch Kranke

Bislang war der Schwerpunkt hinsichtlich der anstehenden Veränderungen immer in erster Linie der stationäre Bereich (Wohnheim, jetzt: gemeinschaftliches Wohnen/besondere Wohnformen) und in zweiter Linie der ambulante Bereich (betreutes Wohnen).

Meine Frage ist: Wie wird der teilstationäre Bereich (Tagesstätten für psychisch kranke Menschen) betroffen sein?

Soll hier auch die Fachleistung(sstunde/minute) eingeführt werden? Wenn ja, wie kann man sich das vorstellen?

Bislang ist meines Wissens nach das Einkommen und Vermögen für den Besuch einer Tagesstätte noch nicht von Relevanz. Werden künftig hier die diesbzgl. Regelungen aus dem ambulanten/stationären Bereich auch für die Besucher der Tagesstätte angewendet?



Antwort:

Finanzierung teilstationärer Leistungen für psychisch Kranke

Ob künftig auch teilstationäre Leistungen in Form von „Fachleistungsstunden“ finanziert werden, hängt davon ab, was der jeweilige Landesrahmenvertrag dazu regelt. Dort bestimmen Leistungsträger und Leistungserbringer unter Mitwirkung der maßgeblichen Interessenvertretungen von Menschen mit Behinderungen unter anderem:

„1. die nähere Abgrenzung der den Vergütungspauschalen und -beträgen nach § 125 Absatz 1 zugrunde zu legenden Kostenarten und -bestandteile sowie die Zusammensetzung der Investitionsbeträge nach § 125 Absatz 2,

2. den Inhalt und die Kriterien für die Ermittlung und Zusammensetzung der Leistungspauschalen, die Merkmale für die Bildung von Gruppen mit vergleichbarem Bedarf nach § 125 Absatz 3 Satz 3 sowie die Zahl der zu bildenden Gruppen,

3.die Höhe der Leistungspauschale nach § 125 Absatz 3 Satz 1,

4. die Zuordnung der Kostenarten und -bestandteile nach § 125 Absatz 4 Satz 1,“

Es wird also Gegenstand der laufenden bzw. zum Teil noch anstehenden Verhandlungen zu Rahmenverträgen in den Ländern sein, ob und für welche Arten von Leistungen eine Abrechnung nach Fachleistungsstunden in Betracht kommt.

Sobald uns weiterführende Informationen oder Beispiele vorliegen, werden wir Sie hier einstellen.

Der Einsatz von Einkommen und Vermögen kennt bei Leistungen der Eingliederungshilfe keine Ausnahmen. Allerdings werden die Grenzen ab dem 1. Januar 2020 deutlich angehoben, §§ 135 ff SGB IX (ab 1. Januar 2020), so dass nur Leistungsberechtigte mit einem erheblichen Erwerbseinkommen einen Eigenbeitrag zahlen müssen (siehe auch: https://www.reha-recht.de/fachbeitraege/beitrag/artikel/beitrag-a2-2018/).

Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem SGB V, die durch die Krankenkassen finanziert werden und mitunter auch in Form teilstationärer Leistungen erbracht werden, ist kein Eigenbeitrag aufzubringen.

Die Bereitstellung einer möglichst lückenlosen und bedarfsgerechten Angebotskette zur Rehabilitation und Teilhabe für Menschen mit psychischen/psychiatrischen Erkrankungen bzw. Leistungseinschränkungen fällt in den Aufgabenbereich mehrerer Rehabilitationsträger. Es handelt sich um eine Entwicklungsaufgabe, die durch das BTHG neue Impulse erhalten hat.

Aus diesem Grund wird die Förderrichtlinie zu § 11 SGB IX innovative und trägerübergreifende Angebote für diese Gruppe von Menschen in besonderer Weise berücksichtigen.

Ferner gibt es seit langem Bestrebungen zur Verbesserung der Versorgung durch gemeindenahe Kooperationen. In diesem Zusammenhang ist die gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e.V und des Dachverbandes Gemeindepsychiatrie (Juli 2017) aus Anlass der Einführung „Stationsäquivalenter Leistungen“ in § 115 d SGB V entstanden (siehe auch: https://www.dvgp.org/fileadmin/user_files/dachverband/dateien/Intranet/Stellungnahmen/Stellungnahme_Hometreatment_der_DGSP_und_DVGP.pdf).

Allgemeine Fragen

Die Leistungen zur Sozialen Teilhabe sind eine Leistungsgruppe der Leistungen zur Teilhabe mit dem Ziel der sozialen Rehabilitation. Die bislang bekannte Leistungsgruppe "Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft" wurde zum 1. Januar 2018 in "Leistungen zur Sozialen Teilhabe" umbenannt (§§ 76 ff. SGB IX).

Leistungen zur Sozialen Teilhabe die über den Leistungskatalog der GKV hinaus gehen

Welche Leistungen kommen im Einzelfall als Leistungen zur Sozialen Teilhabe nach § 76 SGB IX in Betracht, die über den Leistungskatalog der Krankenkasse hinaus gehen?



Antwort:

Leistungen zur Sozialen Teilhabe nach § 76 SGB IX sind Leistungen zur Stärkung einer individuellen und den persönlichen Wünschen entsprechende Lebensplanung und –gestaltung für Menschen mit Behinderungen i.S.d. UN-BRK (vgl. BT-Drs. 18/9522: 260). Dies gilt im eigenen Wohnraum als auch im Sozialraum.

§ 76 Absatz 2 SGB IX enthält einen offenen Leistungskatalog, der bereits auf das Bundessozialhilfegesetz BSHG und § 55 SGB IX a.F. zurückgeht. Dies bedeutet, dass neben den beispielhaft in § 76 Absatz 2 SGB IX genannten und in den §§ 77-84 SGB IX näher beschriebenen Teilhabeleistungen, grundsätzlich weitere in Betracht kommen.

Dabei dient zur Abgrenzung von anderen Leistungsbereichen zunächst die mit der Leistung verfolgte Zielsetzung der konkreten Hilfe.

Steht vornehmlich oder ausschließlich die Eingliederung des Menschen mit Behinderung in die Gesellschaft im Vordergrund, ist Eingliederungshilfe nach dem SGB IX zu gewähren (vgl. Neumann/Pahlen/Majerski-Pahlen, 12. Aufl. 2010 zu SGB IX § 55 alte Fassung, Rn. 12).

Sodann richtet sich die Abgrenzung nach § 2 SGB V. Nach § 2 Absatz 2 Satz 1 SGB V erhalten Versicherte die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung als Sach- und Dienstleistungen, soweit das SGB V und das SGB IX nichts Abweichendes vorsehen. Das Verhältnis der Teilhabeleistungen des SGB V zu den Leistungen des SGB IX ergibt sich sodann aus § 11 Absatz 2 Satz 3 SGB V sowie dem damit korrespondierenden § 7 SGB IX.

Danach werden die Reha-Leistungen des § 11 Absatz 2 S. 1 SGB V unter Beachtung des SGB IX erbracht, soweit im SGB V nichts anderes bestimmt ist. Es besteht somit ein Regel-Ausnahme-Verhältnis.

Gemeint ist damit, dass sich die Ausführung der Leistungen des § 11 Absatz 2 S. 1 SGB V nach dem SGB IX richtet, wenn das SGB V nichts Abweichendes bestimmt. Die Regelungen des SGB IX gelten danach (vgl. § 7 Abs. 1 S. 1 SGB IX) im Grundsatz unmittelbar auch für die Reha-Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), sofern nicht Sonderregelungen des SGB V vorgehen.

Die Zuständigkeit und die Leistungsvoraussetzungen richten sich dagegen nur nach dem SGB V (vgl. KassKomm/Roters, 107. EL Dezember 2019, SGB V § 11 Rn. 20). So kann beispielsweise eine nicht in der GKV versicherte Person keine Reha-Leistungen nach dem SGB V erhalten.

Schließlich gehen gem. § 7 Abs. 2 SGB IX die Kapitel 2-4 SGB IX, also die allgemeinen Prüfungs-, Ermittlungs-, und Koordinierungsregelungen des SGB IX, wiederum den SGB V vor, wobei hiervon mit Ausnahme der Regelungen in Kapitel 4 durch Landesrecht abgewichen werden kann.

Insgesamt stellt sich das Verhältnis zwischen Teilhabeleistungen nach dem SGB IX und nach dem SGB V so dar, dass das SGB IX mit § 76 einen weiteren, da offenen Leistungskatalog für die Soziale Teilhabe bereithält, wobei bei der Abgrenzung stets das Leistungsziel und bei Leistungserbringung durch die GKV als Reha-Träger sowohl die allgemeinen Regelungen des SGB IX als auch die besonderen Zuständigkeits- und Leistungsvoraussetzungen des SGB V beachtet werden müssen.

Der § 76 SGB IX hält einen offenen Leistungskatalog für die Leistungen der Sozialen Teilhabe bereitDownloads und Links
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