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BTHG-Kompass 2.4

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Muss die Eingliederungshilfe Versicherungslücken schließen?

Träger der Eingliederungshilfe werden in einzelnen Fällen von Betroffenen, die in privaten Krankenkassen versichert sind, mit Forderungen auf bestimmte Leistungen konfrontiert. Diese Leistungen werden zwar nicht von der privaten Krankenkasse gedeckt, jedoch im Regelfall von gesetzlichen Krankenkassen. Dies wirft die Frage auf, ob Betroffenen für solche speziellen, von privaten Krankenversicherungen nicht erbrachte Leistungen einen Anspruch beim EGH-Träger geltend machen können.



Antwort:

Zuständigkeit bleibt Auslegungsfrage

Sowohl die UN-Behindertenrechtskonvention, als auch Art. 1 Abs. 1 und Art 3 Abs. 1 GG binden lediglich die Hoheitsträger, nicht aber private Versicherungsunternehmen.

Weder in § 192 VVG noch in den Allgemeinen Vertragsbedingungen der privaten Krankenversicherung sind bislang Rehabilitations- bzw. Teilhabeleistungen als zwingend vorgesehen. Das bedeutet, dass zu Versichernde darüber besondere Vereinbarungen mit dem Versicherungsunternehmen abschließen und dies über höhere Beiträge finanzieren müssen. Haben sie das nicht getan, entsteht eine Versicherungslücke. Allerdings gewährt § 264 SGB V sonstigen nicht Versicherten lediglich Krankenbehandlung gegen Kostenerstattung, nicht aber Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe.

Aus dem Auffangprinzip des § 2 SGB XII bzw. § 91 Abs. 1 SGB IX (-neu ab 01.01.2020) und dem Allgemeinen Gleichheitssatz aus Art 3 Abs. 1 Satz 2 GG könnte man schließen, dass die Träger der Eingliederungshilfe für die Leistung zuständig werden. Hierfür finden sich auch Hinweise in der Rechtsprechung, beispielhaft BSG vom 02.02.2012, B 8 9/10 R.

Die bis zur rechtlichen Klärung durch die Behörde zu entscheidende Auslegungsfrage lautet, ob man als Vergleichsgruppe für die nicht (hinreichend) versicherten Menschen mit Behinderung alle anderen nichtversicherten Personen heranzieht oder diejenigen Menschen mit Behinderung, die gesetzlich krankenversichert sind.

Es wird darauf hingewiesen, dass dieser Beitrag die Rechtsmeinung des Projektteams darstellt.

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Koordinierung der Leistungen

Der "erstangegangene" Rehabilitationsträger soll gem. § 14 Abs.1 SGB IX dafür sorgen, dass alle Rehabilitationsträger, die auch nur für einen Teil der Rehabilitationsbedarfe zuständig sind, in das Verwaltungsverfahren einbezogen werden. Bleibt er Leistender Rehabilitationsträger sorgt er ferner dadafür, dass alle zuständigen Rehabilitationsträger auch im weiteren Verfahren so lange einbezogen bleiben, bis das jeweilige Rehabilitationsziel erreicht ist.

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Muss der Träger der Eingliederungshilfe über die Leistungsgesetze aller anderen Rehaträger Bescheid wissen?

Erfolgt die Mitteilung des Rehabedarfs nach § 31 Abs. 3 gemeinsame Empfehlungen bei Beteiligung eines Rehaträgers nicht fristgerecht, ermittelt der leistende Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf auch nach den Leistungsgesetzen der beteiligten Rehabilitationsträger (§ 31 Abs. 5 gemeinsame Empfehlungen). Wie soll das in der Praxis aussehen? Im Umlaufverfahren? Muss der Träger der Eingliederungshilfe über die Leistungsgesetze aller anderen Rehaträger Bescheid wissen?



Antwort:

Rehaträger muss die Leistungsvoraussetzungen kennen

Ja, der Träger der Eingliederungshilfe muss (wie alle übrigen Rehabilitationsträger) wissen, unter welchen Voraussetzungen aus welchem Gesetz Leistungen welcher Leistungsgruppen erbracht werden können.

Als nach wie vor nachrangigem Träger obliegt es ihm nicht erst seit Inkrafttreten des BTHG, auf vorrangige (Teil-)Leistungen anderer Träger zu verweisen bzw. sie im Teilhabeplanverfahren zu beteiligen.
Dazu ist ein Umlaufverfahren nicht nötig, sondern die grobe Vorprüfung der Leistungsvoraussetzungen der für die konkret begehrte Rehabilitations- oder Teilhabeleistung infrage kommenden Träger.