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BTHG-Kompass 3.2

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Inhaltsverzeichnis

BTHG-Kompass 3.2

Leistungen zur Sozialen Teilhabe die über den Leistungskatalog der GKV hinaus gehen

Welche Leistungen kommen im Einzelfall als Leistungen zur Sozialen Teilhabe nach § 76 SGB IX in Betracht, die über den Leistungskatalog der Krankenkasse hinaus gehen?



Antwort:

Leistungen zur Sozialen Teilhabe die über den Leistungskatalog der GKV hinaus gehen

Wir verstehen diese Frage so, dass es um Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für eine gesetzlich krankenversicherte Person geht, verbunden mit der Frage, ob ein darüber hinaus gehender Bedarf durch Leistungen zur Sozialen Teilhabe nach § 76 SGB IX gedeckt werden kann.


Rechtlicher Hintergrund zur Zuständigkeit der Reha-Träger

Zunächst müssen wir festhalten, dass die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) keinen Leistungskatalog bietet. Das SGB V enthält nur einen Rahmen für die von der GKV umfassten Leistungen: den Anspruch auf eine ausreichende, bedarfsgerechte, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende medizinische Krankenbehandlung.
Gesetzliche Krankenkassen sind nach dem SGB IX Reha-Träger für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen (§ 6 Absatz 1 Ziffer 1 SGB IX). Leistungen zur Sozialen Teilhabe werden nicht erbracht.
Welche Reha-Träger Leistungen zur Sozialen Teilhabe erbringen, ist in § 6 SGB IX aufgeführt. Dazu zählen die gesetzliche Unfallversicherung, die Träger der Rentenversicherung, die Träger der Kriegsopferfürsorge, die Träger der öffentlichen Kinder- und Jugendhilfe sowie die Träger der Eingliederungshilfe.
Wenn geklärt ist, dass kein anderer Reha-Träger für die notwendigen Leistungen zur Sozialen Teilhabe zuständig ist, erbringt der Träger der Eingliederungshilfe gemäß § 113 SGB IX die Leistungen zur Sozialen Teilhabe.
Die Träger der Eingliederungshilfe wiederum erbringen nach dem Nachrangprinzip auch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 109 SGB IX). Diese Leistungen entsprechen den Reha-Leistungen der GKV.


Schnittstelle der Eingliederungshilfe zur Gesetzlichen Krankenversicherung
Wir gehen also davon aus, dass die gesetzlich krankenversicherte Person Leistungen der GKV erhält. Jedoch entstehen am Rande dieser Leistungen Lücken im Alltag der Person, die von den Sach- und Dienstleistungen nach dem SGB V nicht gedeckt werden.
Beispiel 1: Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V und Integrationsbegleitung im Kindergarten
Ein an Diabetes erkranktes Kind benötigt Unterstützung bei Blutzuckermessungen und Injektionen (vgl. SchlHLSG Beschl. v. 25.10.2019 – Aktenzeichen L 9 SO 144/19). Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V dürfte jedenfalls dann vorrangig sein, wenn die erforderliche Diabeteskontrolle nicht unmittelbar nur mit den Besonderheiten des Kindergartenbesuchs (Stoffwechselschwankungen nur aufgrund der besonderen Anforderungen des Kindergartenalltags) verbunden ist. Sind Kontrollen und Hilfestellungen unabhängig vom Kindergartenbesuch medizinisch notwendig, fehlt es an der unmittelbaren Verknüpfung mit dem Einrichtungsbesuch und Assistenzleistungen zur Diabetesregulierung dürften überwiegend der Überwachung und Sicherung des Behandlungserfolgs dienen.
Beispiel 2: Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V und in einer Einrichtung nach § 43a SGB XI
Ein Bewohner in einer Einrichtung nach § 43a SGB XI hat bei besonders hohem Pflegebedarf neben dem Anspruch gegen die Pflegeversicherung und der Eingliederungshilfe einen ergänzenden, d.h. zusätzlichen Anspruch auf häusliche Krankenpflege. Hier definiert der Gesetzgeber den besonders hohen Bedarf durch das Erfordernis einer ständigen Überwachung und Versorgung durch eine qualifizierte Pflegefachkraft, § 37 Abs. 2 Satz 8 SGB V. Anders als in Satz 3 formuliert das Gesetz in Satz 8 nicht „ausnahmsweise“. Es folgt insofern der Rechtsprechung des BSG zum Anspruch in Einrichtungen nach § 43a SGB XI und erweitert den Anspruch auf Behandlungssicherungspflege auf schwerstbehinderte Menschen, die in einer Einrichtung leben, die schon Behandlungspflege zu leisten hat. (Padé in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 37 SGB V (Stand: 15.06.2020), Rn. 71)
Leistungen der Soziale Teilhabe nach § 76 SGB IX sind subsidiär zu Leistungen der medizinischen Rehabilitation.
Ein direkter Vergleich der Leistungen der GKV nach dem SGB V mit den Leistungen des § 76 SGB IX ist aufgrund der unterschiedlichen Zielsetzungen der Leistungen nicht möglich.
Überschneidungen kann es entsprechend der genannten Beispiele geben bei Assistenzleistungen des Eingliederungshilfeträgers nach §§ 76, 113 SGB IX und Leistungen der Behandlungssicherungspflege nach § 37 Absatz 2 SGB V.

Downloads und Links

Sozialraum

Der Sozialraum wird bei den Leistungen zur Sozialen Teilhabe besonders hervorgehoben. Die Leistungen sollen dazu beitragen, dass Leistungsberechtigte möglichst selbstbestimmt und eigenverantwortlich in ihrem Sozialraum leben können.

Leistungen zur Sozialen Teilhabe und Sozialraum

Nach § 113 Abs. 1 SGB IX n.F. dienen Leistungen zur Sozialen Teilhabe dazu, „Leistungsberechtigte zu einer möglichst selbstbestimmten und eigenverantwortlichen Lebensführung im [...] Sozialraum zu befähigen oder sie hierbei zu unterstützen.“ Wie lassen sich die Leistungen zur Sozialen Teilhabe nach den §§ 76 ff. SGB IX bzw. § 113 Abs. 2 SGB IX n.F. (etwa Leistungen für Wohnraum und Leistungen zur Mobilität) für die einzelne Person in der Praxis benennen bzw. im Sozialraum umsetzen? 



Antwort:

Leistungen zur Sozialen Teilhabe und Sozialraum

Leistungen zur Sozialen Teilhabe sollen Menschen mit Behinderungen die gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft ermöglichen oder erleichtern (§ 76 SGB IX; für die Eingliederungshilfe § 113 SGB IX n.F.). Räumlich erstrecken sich die Leistungen auf den eigenen Wohnraum sowie auf den Sozialraum.
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg vom Bedarf zur Leistung ist dabei die Ermittlung und Konkretisierung von Teilhabezielen, auf deren Grundlage der Unterstützungsbedarf bestimmt und konkrete Hilfen formuliert werden können.

Im Rahmen der Bedarfsermittlung und des Gesamtplanverfahrens wird individuell und unter Berücksichtigung des Wunsch- und Wahlrechts eingeschätzt, welche Unterstützungsleistungen der Eingliederungshilfe nötig sind.

Um dem Prinzip der Personenzentrierung gerecht zu werden, bestimmen sich die Leistungen der Eingliederungshilfe nach der Besonderheit des Einzelfalls. Soweit sie angemessen sind, ist dabei den Wünschen der Leistungsberechtigten zu entsprechen (§ 104 Abs. 2 SGB IX n.F.).

Damit die Leistungen bedient werden können, braucht es im jeweiligen Landesrahmenvertrag (§ 131 SGB IX) eine entsprechende Strukturierung, die sich anschließend auf die Leistungsvereinbarung auf der Einzelfallebene auswirkt.

Auf Berliner Landesebene wurde beispielsweise für den Brückenschlag zwischen Bedarfsfeststellung und Bedarfsdeckung ein Leistungsstrukturmodell (Engel 2018) entwickelt. Der Grundgedanke ist, dass die im Zuge der Bedarfsfeststellung ermittelten erforderlichen Leistungen mit den vorhandenen Eingliederungshilfeleistungen in Zusammenhang stehen sollten, damit die Bedarfe gedeckt werden können.

Durch das Leistungsstrukturmodell sollen der individuelle Bedarf, die Feststellung der erforderlichen Leistungen und die Leistungserbringung miteinander verknüpft werden. Es muss deshalb anschlussfähig an den Gesamtplan sein und gleichzeitig die angebotenen bzw. vorgehaltenen Leistungen systematisch und vollständig abbilden.

Der Sozialraum muss im Zuge dessen inhaltlich ausgestaltet und im Kontext der Lebenswirklichkeit von Menschen mit Behinderungen verstanden werden.

Finanzierungsmodelle gibt es beispielsweise in Hamburg und Ulm (Sozialraumbudgets) sowie im Landkreis Nordfriesland (Träger- oder Einrichtungsbudgets).

Ziel dieser Konzepte ist es, eine möglichst individuelle Leistungsgewährung sicherzustellen. Sie sind so aufgebaut, dass die Aktivierung der eigenen Kräfte des Menschen im Vordergrund stehen, nicht die klassische, durch professionelle Tätigkeit erbrachte Betreuung (Projekt Umsetzungsbegleitung BTHG 2019a, b).

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